B) FIA DE SOLICITARE EXAMEN CT

UNITATEA SANITAR ......................

DEPARTAMENTUL ..........................
ef departament
............................

Tel.:
Fax:

_________________
| URGEN: DA/NU |
|_________________|

FIA DE SOLICITARE EXAMEN CT

Organ int/segment anatomic de examinat .................................
1.
2.
3.
4.

Pacient: Nume .............. Prenume ............. telefon ............

Cod numeric personal ..................................................
Greutate ................... Kg |
Programare examen CT
Asigurat CASA JUDEEAN DA/NU
|
Alte case ..................... | Data: ...............................
| Ora: ................................
5. Internat DA/NU |
Secia ..... nr. FO .........
| Substan contrast: DA*)........../NU
| *) Se va aplica semntura i parafa
| medicului de specialitate radiologie i
| imagistic medical
6. S-au epuizat celelalte metode
|
de diagnostic: DA/NU
| Precizri: ..........................
7. Dg. trimitere ................. | .....................................
............................... | .....................................
8. Date clinice i paraclinice care| Diagnostic CT stabilit ..............
s justifice explorarea CT:
| .....................................
............................... | .....................................
............................... | .....................................
............................... | .....................................
............................... | .....................................
............................... | .....................................
9. Examen CT anterior: DA/NU
| .....................................
10. Toleran la substana iodat: | .....................................
DA/NU
| .....................................
Trimis de (spital, clinic) ...... |
Medic solicitant ...... Data: .... |
Semntura i parafa medicului
solicitant
Aviz ef secie solicitant cu
asumarea responsabilitii*):
(semntura i parafa)
Pentru URGENE rezultatul verbal va fi disponibil pentru medicul solicitant n 1 - 2
ore, iar rezultatul scris n 12 ore; pentru celelalte cazuri rezultatul va fi disponibil
n 24 ore.
-----------*) numai pentru asiguraii internai prin spitalizare continu sau de zi

214