ANEXA 19

A) FIA DE SOLICITARE EXAMEN RMN

UNITATEA SANITAR ........................
Tel:
DEPARTAMENTUL ............................
Fax:
__________________
ef departament
| URGEN: DA/NU |
............................
|__________________|
FIA DE SOLICITARE EXAMEN RMN
Organ int/segment anatomic de examinat ..................................
1.
2.
3.
4.

Pacient: Nume .............. Prenume ............. telefon .............

Cod numeric personal ........................
Greutate ................ Kg
Asigurat CASA JUDEEAN DA/NU |
Programare examen RMN
Alte case ................... | Data: .............................
Achitat cu chitana nr. ..... | Ora: ..............................
5. Internat DA/NU |
Secia ..... nr. FO ........ | Substan contrast: ...............
6. S-au epuizat celelalte metode |
de diagnostic:
| Precizri: ........................
DA/NU
| ...................................
7. Dg. trimitere ............... | Observaii speciale legate de pacient:
............................. | 1. Asistat cardiorespirator ... DA/NU
............................. | 2. Cooperare previzibil Normal/Dificil
8. Date clinice i paraclinice
| 3. Antecedente alergice ....... DA/NU
care s justifice
| 4. Astm bronic ............... DA/NU
explorarea RMN:
| 5. Crize epileptice ........... DA/NU
............................. | 6. Suspiciune de sarcin ...... DA/NU
............................. | 7. Claustrofobie
............................. | 8. Clipuri chirurgicale,
............................. |
materiale metalice de sutur
............................. | 9. Valve cardiace, ventriculare
............................. | 10. Proteze auditive
............................. | 11. Dispozitive intrauterine
9. Examen CT/RMN anterior: DA/NU | 12. Proteze articulare,
|
materiale de osteosintez
Dac DA Data ..... Unde ..... | 13. Materiale stomatologice
Trimis de (spital, clinic)
| 14. Alte proteze
................................ | 15. Meserii legate de prelucrarea
Medic solicitant .... Data: .... |
metalelor (schije, obiecte metalice)
Semntura i parafa medicului
| 16. Corpi strini intraocular
solicitant
| 17. Schije, gloane, obiecte metalice
|
|
Semntura pacientului
Aviz ef secie solicitant cu
asumarea responsabilitii*):
(semntura i parafa)

n caz de urgen, rezultatul verbal va fi disponibil n 1 - 2 ore pentru

medicul solicitant, iar rezultatul scris n cel mult 12 ore. n celelalte
cazuri, rezultatul verbal va fi disponibil pentru medicul solicitant n 2 - 3
ore, iar rezultatul scris n cel mult 24 de ore.
____________________________________________________
|
PREZENA UNUI PACEMAKER ESTE O
|
|
CONTRAINDICAIE ABSOLUT PENTRU EXAMINARE!!!
|
|____________________________________________________|

-----------*) numai pentru asiguraii internai prin spitalizare continu sau de zi

B) FIA DE SOLICITARE EXAMEN CT

UNITATEA SANITAR ........................
Tel:
DEPARTAMENTUL ............................
Fax:
__________________
ef departament
| URGEN: DA/NU |
............................
|__________________|
FIA DE SOLICITARE EXAMEN CT
Organ int/segment anatomic de examinat ..................................
1.
2.
3.
4.

Pacient: Nume .............. Prenume ............. telefon .............

Cod numeric personal ........................
Greutate ................ Kg
|
Programare examen CT
Asigurat CASA JUDEEAN DA/NU
|
Alte case ...................... | Data: ................
Achitat cu chitana nr. ........ | Ora: .................
5. Internat DA/NU |
Secia ..... nr. FO ............ | Substan contrast: ...............
6. S-au epuizat celelalte metode
|
de diagnostic: DA/NU
| Precizri: ........................
7. Dg. trimitere .................. | .....................................
................................ | .....................................
8. Date clinice i paraclinice care | Diagnostic CT stabilit ..............
s justifice explorarea CT:
| .....................................
................................ | .....................................
................................ | .....................................
................................ | .....................................
................................ | .....................................
................................ | .....................................
9. Examen CT anterior: DA/NU
| .....................................
10. Toleran la substana iodat: | .....................................
DA/NU
| .....................................
Trimis de (spital, clinic) ....... |
Medic solicitant ...... Data: ..... |
Semntura i parafa medicului
solicitant
Aviz ef secie solicitant cu
asumarea responsabilitii*):
(semntura i parafa)

Pentru URGENE rezultatul verbal va fi disponibil pentru medicul solicitant n 1 2 ore, iar rezultatul scris n 12 ore; pentru celelalte cazuri rezultatul va fi disponibil n
24 ore.
-----------*) numai pentru asiguraii internai prin spitalizare continu sau de zi

C) FIA DE SOLICITARE EXAMEN SCINTIGRAFIC

UNITATEA SANITAR ........................
Tel:
DEPARTAMENTUL ............................
Fax:
__________________
ef departament
| URGEN: DA/NU |
............................
|__________________|
FIA DE SOLICITARE EXAMEN SCINTIGRAFIC
Tip de examen scintigrafic indicat ........................................
Organ/segment anatomic de examinat ........................................
1.
2.
3.
4.

Pacient: Nume .............. Prenume .............. telefon ............

Cod numeric personal ......................
Greutate ......... Kg
|
Programare examen scintigrafic
Asigurat CASA JUDEEAN DA/NU
|
Alte case ........................ | Data: ................
Achitat cu chitana nr. .......... | Ora: .................
5. Internat DA/NU |
Secia ..... nr. FO .............. |
6. S-au epuizat celelalte metode
|
de diagnostic: DA/NU
| Precizri*): ......................
7. Dg. trimitere .................... | ...................................
.................................. | ...................................
8. Date clinice i paraclinice care
| Diagnostic scintigrafic stabilit
s justifice explorarea
| ...................................
.................................. | ...................................
.................................. | ...................................
.................................. | ...................................
.................................. | ...................................
.................................. | *) Sarcina reprezint
9. Examen scintigrafic anterior: DA/NU| contraindicaie de efectuare a
10. Stri alergice*): DA/NU
| examenului scintigrafic
Trimis de (spital, clinic) ......... |
Semntura pacientului
Medic solicitant
Data:
|
(acolo unde este necesar
Semntura i parafa medicului
|
confirmarea)
solicitant
|
Aviz ef secie solicitant cu
asumarea responsabilitii*):
(semntura i parafa)

Pentru urgene, rezultatul verbal va fi disponibil pentru medicul solicitant n 1 - 2

ore, iar rezultatul scris n maximum 12 ore. Pentru celelalte cazuri, rezultatul va fi
disponibil pentru medicul solicitant n 12 ore, iar rezultatul scris n 24 ore.
-----------*) numai pentru asiguraii internai prin spitalizare continu sau de zi