Sunteți pe pagina 1din 1

SC ONCOLAB SRL STR BUJORULUI NR7

CONSIMMNT N VEDEREA TRATAMENTULUI Subsemnatul _______________________________________domiciliat n__________ ______________________legitimat cu B.I/C.I. seria____nr.________n calitate de: 1.pacient aflat in tratament specific la CENT !" #E $NC$"$%IE C &I$'& (.apar)in*tor +so), so)ie, frate, sor*, fiu - n ca.ul n care pacientul este n incapacitatea de a decide/ al pacientului_________________________ aflat in tratament specific la CENT !" #E $NC$"$%IE C &I$'& , consimt s* urme. tratamentul recomandat de medicul curant DR. MICHAEL SCHENKER. Natura 0i scopul, beneficiile 0i riscurile efectuarii/neefectu*rii acestui tratament, precum 0i a celorlalte opera)iuni terapeutice, mi-au fost e1plicate pe n)elesul meu de c*tre Dr.MICHAEL SCHENKER . 2i s-au pre.entat riscurile asociate precum 0i riscurile impre3i.ibile consecin)ele pe care le presupune tratamentul, c4t 0i riscurile pe care le impun in3estiga)iile speciale ce fac parte din tratamentul pe care urmea.* s* l efectue.. #eclar c* sunt con0tient de aceste riscuri 0i le accept, ntruc4t scopul tratamentului este spre binele meu. Ca urmare, n)eleg necesitatea acestui tratament pe care doresc s* l efectue. 0i recunosc ca nu mi se poate da o garan)ie sau asigurare n ceea ce pri3e0te re.ultatul final. Certific c* am citit, am n)eles 0i accept pe deplin cele de mai sus 0i ca urmare le semne..

Semn*tura pacientului/ repre.entantului legal

.iua ____luna___anul___________