DECLARAIE

referitoare la condiiile igienico-sanitare pentru obiectivul

cabinet medical
Subsemnatul (a), ....................., domiciliat() n ................., str. ........................ nr. .........,
bl. ......., sc. ....., et. ....., ap. ......, sectorul ......, avnd CNP .................., medic ...................,
cu Certificatul de membru nr. ..................., valabil pn n data de ....................., avnd cod
paraf ........., n calitate de titular al Cabinetului medical situat n .............., str. ..............
nr. ......, sectorul/judeul ............., cunoscnd faptul c falsul n declaraii este pedepsit de
legea penal, declar pe propria rspundere urmtoarele:
1. Cabinetul medical este cu forma de organizare:
..........................................................................
2. Dein acordul asociaiei de proprietari i al locatarilor din imediata vecintate, conform
Legii locuinei nr. 114/1996, republicat, cu modificrile i completrile ulterioare (pentru
obiective aflate n imobile colective): Da/Nu
3. n obiectiv sunt asigurate urmtoarele utiliti:
3.1. ap potabil - n sistem centralizat;
- din surs proprie (pu forat, fntn cu hidrofor);
3.2. ap cald;
3.3. canalizare sau alt sistem de evacuare a apei reziduale menajere.
4. Colectarea i evacuarea deeurilor rezultate n urma actului medical se fac conform
reglementrilor sanitare n vigoare (Contract pentru transport si neutralizare nr. ......... din
data ............., ncheiat cu .................)
5. Evacuarea deeurilor menajere se face conform Contractului nr. ....../.... ncheiat cu ......
6. Obiectivul are structura funcional conform Ordinului ministrului sntii nr. ...... (se
enumer spaiile/ncperile, destinaia acestora, suprafaa):
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
7. Posed urmtoarele dotri i echipamente specifice activitii desfurate:
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
8. Nr. personal ncadrat .........., din care:
................ personal medical cu studii superioare;
................ personal medical cu studii medii;
................ personal auxiliar.
9. M angajez s respect reglementrile legale n vigoare specifice domeniului meu de
activitate.
Data ..................
Semntura i parafa