Judeul .................................

Localitatea ...........................
Unitatea sanitar ..................
PROCES-VERBAL NR. ......... DE CERCETARE A CAZULUI DE BOAL
PROFESIONAL
anul ... luna ..... ziua ...
Subsemnatul, Dr .......................... posednd legitimaia nr .......... eliberat de Ministerul
Sntii Publice, n prezena (numele, prenumele, funcia): ...............................................
procednd la cercetarea cazului de mbolnvire profesional ..........................................
din ntreprinderea/instituia ................................ cu sediul n localitatea .............................
str. ....................................................... nr. .................... depistat de unitatea
sanitar..............................................................................................
cu
diagnosticul
de
.....................................................................................................
am
constatat
urmtoarele:
1.- mbolnvirea profesional se datoreaz urmtoarelor cauze:
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
2.- Prin aceasta s-au nclcat urmtoarele prevederi legislative de sntate i
securitate n munc:
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
1 .................................. rspunde: .................................. termen: ..................................
2 .................................. rspunde: .................................. termen: ..................................
Prezentul proces-verbal s-a ntocmit n trei exemplare, din care unul pentru
ntreprinderea/instituia/societatea n cauz, al doilea pentru medicul/unitatea sanitar care
asigur asistena de medicina muncii i al treilea se depune la dosarul de obiectiv de
medicina muncii din Autoritatea de Sntate Public.

Am primit un exemplar din prezentul

proces-verbal i am luat cunotin de
prescripiile fcute, astzi data de mai
jos:
an ... luna ..... ziua ...
Semntura conductorului
ntreprinderii/instituiei

Semntura i parafa medicului care a

efectuat cercetarea,

Semntura inspectorului de munc