Judeul ................................................

Nr. nregistrare ..................................................

Localitatea ................................................

ntocmit de: .........................................................

(parafa medicului)

Unitatea sanitar .....................................................................................

Casa de asigurri de sntate

GRUP SANGUIN ..................... Rh .....................

Alergic la: ............................................................

CNP

....................................................................................

FOAIE DE OBSERVAIE BALNEOLOGIE, PREVENTORIU, STAIONAR

Numele ............................................ Prenumele .......................................

Data internrii: anul .............. luna ............ ziua ............ ora ...........

Sexul: M / F; Starea civil .................................................................

Data externrii: anul .............. luna ............ ziua ............ ora ..........

Data naterii: anul ................ luna ................................... ziua .........

Starea la externare ......................................................................................

Domiciliul: Jud. .............................. Loc. ....................................

................................................................................................................................

Str. .................................................................................................. nr. .............

Transferat la ..................................................................................................

Tel. .................................. B.I. / C.I. seria ............. nr. ...........................

...............................................................................................................................

Ocupaia ..........................................................................................................

Nr. zile spitalizare .....................

Locul de munc ...........................................................................................

Nr. zile concediu medical acordate la externare .......................

Talon pensie ...................................................................................................

Adus de: ...........................................................................................................

Diagnostic de trimitere: ...................................................................................................................................................................................................................

Medicul i unitatea sanitar care trimite: .............................................................................................................................................................................
Motivul internrii: ..............................................................................................................................................................................................................................
Diagnostic la internare: ....................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................................................................

Diagnostic la externare: ...................................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................................................................................

ISTORICUL BOLII, ANTECEDENTE, EXAMEN CLINIC:

.........................................................................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................................................................
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.........................................................................................................................................................................................................................................................................
23.1; A4 t2

INVESTIGAII

(rezultate mai importante):

.........................................................................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................................

EVOLUIE

Data

TRATAM E N T

EPICRIZ I RECOMANDRI:
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Ziua
zi de boal
Resp.

T.A.

Puls

Temp. D

35

30

160

410

30

25

140

400

25

20

120

390

20

15

100

380

15

10

80

370

10

60

360

Dieta
Semntura i parafa medicului,

L.S.