Județul......................................................... Nr.

Fișă/regirstru de consultații....................
Localitatea ...................................................
CNP..............................................................
Unitatea sanitară.........................................

ADEVERINȚĂ MEDICALĂ

Se adeverește că subsemnatul............................ ................................................................

Sex: M/F
Elev al unității de învățământ………………………………………..………………………………………………având
domiciliul în județul............................, localitatea........................................., str...............................,
nr................, bl................., ap.................., sect..................
Este suferind de..........................................................................................................................
și se recomandă.......................................................................................................... .

S-a eliberat pentru a-i servi unui control medical.

Data eliberării: anul............................, luna......................, ziua.............................. .

Semnătura și parafa medicului,

L.S. .........................................................