F3 (coasigurai)

Ctre,
CASA DE ASIGURRI DE SNTATE IALOMIA

Subsemnatul(a) _________________________________________________________, CNP

________________________, domiciliat() n localitatea______________________, str.
_________________________, nr. ____ bl. _______, sc. _, et. ____, ap._____,jude
____________________, solicit eliberarea unei adeverine din care s rezulte c sunt asigurat() a(l)
CAS Ialomia n calitate de (bifai poziia corespunztoare):

Copil cu vrsta pn la 18 ani

Tnr cu vrsta cuprins ntre 18 i 26 de ani care este elev, ucenic sau
student
Student-doctorand cu contract de studii de doctorat
Tnr cu vrsta cuprins ntre 18 i 26 de ani care provine din sistemul
de protectie a copilului;
Coasigura-so, soie, prini fr venituri proprii aflai n ntreinerea
unei persoane asigurate
Persoan beneficiar de legi speciale
Persoan cu handicap
Bolnav cu afeciuni incluse n PNS
Femeie nsrcinat sau luz
Persoan aflat n concediu de ngrijire copil
omer
Persoan returnat/expulzat/victim a traficului de persoane
Persoan care face parte din familie beneficiar de ajutor social
Pensionar
Persoan care se afl n executarea unei pedepse private de libertate
sau arest preventiv
Personal monahal
Salariat/asimilat salariatului/coasigurat al unui salariat
Persoan fizic cu venituri impozabile
Persoan fr venituri proprii
MOTIVUL PENTRU CARE SE SOLICITA ADEVERINTA:
Medic de familie;
Formular european;
Medic dentist;
Card european;
Medic specialist;
Autoritatea pentru strini;
ngrijiri la domiciliu;
Spital
Orteze/proteze;
Comisii terapeutice;
Altele.
Anexez prezentei documente conform Ordinului CNAS nr. 581/2014 privind aprobarea Normelor
metodologice pentru stabilirea calitii de asigurat.
Doresc ca adeverina s mi fie transmis Semntura:
Numr de telefon:
prin pot DA/NU sau s o ridic personal DA/NU.
Data:

F3 ( coasigurati)
DECLARAIE intreintor
Subsemnatul(a)_______________________________CNP_________________________,
act de identitate ___seria_____nr.______ eliberat de________________la data ________valabil
pn la data de____________,cu domiciliul n _____________________,str.________________,
nr.___, bloc___ap.__ judetul__________________,

Declar ctre CAS Ialomita, pe propria rspundere, contient fiind de prevederile art. 292
din Codul penal cu privire la falsul n declaraii, c dl (d-na)_____________________________
cu CNP_______________________________________, este n ntretinerea mea din data de
______________ n calitate de so/soie/printe conform documentelor anexate n copie.
Alte meniuni_____________________________________________________________________
Data__________ Semnatura ___________

DECLARAIE persoana intreinut (coasigurat)

Subsemnatul(a)_______________________________CNP_________________________,
act de identitate ___seria_____nr.______ eliberat de________________la data ________valabil
pn la data de____________,cu domiciliul n _____________________,str.________________,
nr.___, bloc___ap.__ judeul__________________.
Declar ctre CAS Ialomia, pe propria rspundere, contient fiind de prevederile art. 292
din Codul penal cu privire la falsul n declaratii, c nu realizez venituri proprii.
M oblig s anun n termen de 15 zile medicul de familie i Casa de Asigurri de
Sntate Ialomia despre orice modificare a datelor de identitate sau despre orice modificri
referitoare la calitatea mea de asigurat sau la ncadrarea mea n categoria de asigurat.
Alte meniuni_____________________________________________________________________
Data___________Semnatura____________

Art. 292 din Codul Penal prevede ca: Declararea necorespunzatoare adevarului, facuta unui organ sau
institutii
de stat ori unei alte unitati dintre cele la care se refera art. 145, in vederea producerii unei consecinte juridice,
pentru sine sau pentru altul, atunci cand, potrivit legii ori imprejurarilor, declaratia facuta serveste pentru
producerea acelei consecinte, se pedepseste cu inchisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amenda.
Art. 145 din Codul penal prevede ca: Prin termenul public se intelege tot ce priveste autoritatile publice,
institutiile publice, institutiile sau alte persoane juridice de interes public, administrarea folosirea sau
exploatarea bunurilor proprietate publica, serviciilor de interes public, precum si bunurile de orice fel, care
potrivit legii, sunt de
interes public.