ROMÂNIA

CONSILIUL JUDEŢEAN ...................

DIRECŢIA GENERALĂ DE ASISTENŢĂ SOCIALĂ ŞI
PROTECŢIA COPILULUI .......................
Direcţia Protecţia Persoanelor cu Dizabilităţi şi alte Persoane Vulnerabile
Compartimentul privind Violenţa Domestică şi Sprijinirea Victimelor Infracţiunilor

FIȘĂ DE EVALUARE DETALIATĂ

Nr. ………….din………………..

I. Date personale privind beneficiarul:

Numele și prenumele:
CNP:
Data și locul nașterii:
Domiciliul legal:
Domiciliul efectiv:
Pregătirea școlară/profesională:
Ocupația:
Telefon:
Observații:

II. Date personale privind membrii familiei:

Soțul/Partenerul/Tipul relației (căsătorie, divorț, separare, concubinaj, etc.):
Nume și prenume:
Vârsta:
Ocupația:
Domiciliul legal:
Domiciliul efectiv:
Observații:
Copii:
Nume și prenume:
Vârsta:
Ocupația:
Domiciliul actual:
Observații:

III. Întrevederi/convorbiri telefonice pentru culegerea informațiilor

Nume/prenume Data Locul

IV. Specialiști care au colaborat la elaborarea acestei evaluări

Nr. crt. Numele și prenumele Instituția Relația cu copilul/familia Data la care a fost contactată
1.
2.

V. Evaluarea multidisciplinară a situației beneficiarului

1. Motivele pentru inițierea evaluării multidisciplinare
– semnalare caz de către: ..........................................................................
sau
– solicitare servicii prin adresare directă din partea beneficiarului

2. Istoricul violenței
Data Evenimente semnificative

3. Nevoile beneficiarului
a) Din punct de vedere medical:
b) Din punct de vedere profesional:
c) Din punct de vedere emoțional și psihologic:
d) Din punct de vedere socio-economic:
e) Din punct de vedere juridic:

4. Factori de mediu și specifici familiei

a) Familia lărgită:
b) Integrarea socială a familiei:
c) Venit:
d) Resurse comunitare:
e) Locuința:
f) Loc de muncă:

5. Riscuri: (se vor menționa acele evenimente/contexte/ ce pot conduce la situații de criză cu
intervenție imediată)

VI. Rezultatele evaluării: (se vor menționa serviciile propuse pentru a beneficia în perioada
următoare)

VII. Recomandări:
– elaborarea planului individualizat de servicii pentru ...................................................................
în vederea stabilirii obiectivelor și activităților;
– înscrierea victimei............................................................................... în evidența
Centrului .................................................................... și semnarea contractului de furnizare
servicii sociale;
– admiterea (numele și prenumele victimei) în Centrul ...................................................................
pentru acordarea de servicii de specialitate.

Asistent social
Psiholog