Solicitare privind cunoaşterea originilor şi a propriului trecut

1. PERSOANA ADOPTATĂ

1.1Doamna / Domnul (numele şi prenumele actuale):

………………………………………………………………………………………………………………………….
1.2 Numele şi prenumele purtate după adopţie (dacă sunt diferite de cele de la
pct. 1.1):
………………………………………………………………………………………………………………………….
1.3 Numele şi prenumele purtate anterior adopţiei (dacă se cunosc):
……………………………………………………………………………………………………………………………
1.4 Data naşterii (aaaa/ll/zz):……………………………… Locul naşterii: ……………………………
Data încuviinţării adopţiei (dacă este cunoscută): ……………………………………………………
Statul de primire: …………………………………………………………………………………………………………

1.5 Adresa de corespondenţă:

………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
Email: ………………………………………………………… Telefon: ………………………………………………
Vă rugăm să ne notificaţi orice schimbare a datelor dvs. de contact!

1.6 Nume şi prenume adoptatori:

Mama ………………………………………………… Data naşterii (aaaa/ll/zz): ……………………………
Tatăl: ………………………………………………… Data naşterii (aaaa/ll/zz): ……………………………

1.7 Date de identificare părinţi biologici (dacă sunt cunoscute):

Mama : Nume şi prenume (la momentul adopției) …………………………………………………
Data naşterii (aaaa/ll/zz): ……………………………
Domiciliul (la momentul
adopției): .................................................................................
..........
Altele: .....................................................................................
Tatăl: Nume şi prenume (la momentul adopției) …………………………………………………
Data naşterii (aaaa/ll/zz): ……………………………
 2

Domiciliul (la momentul

adopției): .................................................................................
.........
Altele: .....................................................................................

2. PERSOANA/INSTITUŢIA/ORGANIZAŢIA ÎMPUTERNICITĂ DE ADOPTAT PENTRU

REALIZAREA DEMERSURILOR DE CUNOAŞTERE A ORIGINILOR (dacă este cazul)

Numele şi prenumele/denumirea instituției/organizației:

……………………………………………………………………………………………………………………………………

3. OBIECTUL SOLICITĂRII:
 confirmarea adopției
 aflarea identității părinților biologici
 obținerea unor informații cu caracter general privind trecutul personal şi
traseul instituțional
 obținerea unor informații cu caracter medical
 contactarea mamei biologice
 contactarea tatălui biologic
 contactarea altor rude biologice.
Precizați: ......................................................................................
............
 altul.
Precizați .......................................................................................
...........

4. MOTIVUL SOLICITĂRII
(de ex. nevoia de răspunde unor întrebări legate de propria identitate şi
apartenență, dorința de a-şi cunoaşte trecutul, cultura, motive medicale,
cunoaşterea contextului adopției, cunoaşterea sau regăsirea membrilor familiei
biologice etc)
Precizați: ......................................................................................
..................................................................................................
............

5. DETALII CU PRIVIRE LA PERSOANELE CĂUTATE:

Nume şi prenume :
Data naşterii (aaaa/ll/zz): ……………………………
Domiciliul (la momentul adopției):
Altele (ex. : numele părinților persoanei căutate, locul naşterii, domiciliul
părinților persoanei căutate la momentul adopției dumneavoastră)
..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................

6. INFORMAŢIILE PE CARE DORIŢI SĂ LE TRANSMITEM PERSOANELOR CĂUTATE:

 3

(de ex. motivul căutării, statutul socio-familial, profesia, abilități/aptitudini,

modalitățile preferate de realizare a contactului şi adresa la care doriți
realizarea contactului, fotografii etc)
..................................................................................................
..................................................................................................

7. DOCUMENTE ANEXATE:
 copie act identitate adoptat (obligatoriu)
 copie certificat de naştere al adoptatului, emis ulterior adopției (obligatoriu)
 acordul pentru prelucrarea datelor cu caracter personal (obligatoriu) –
modelul anexat prezentului formular, se regăseşte la pagina 4
 împuternicirea/mandatul acordat de adoptat unei terțe persoane/organizații
(obligatoriu în situația în care solicitarea demersurile de căutare sunt realizate
în numele adoptatului de către un terț)
 copia documentului prin care a fost încuviințată adopția
 copie certificat de naştere al adoptatului, emis anterior încuviințării adopției
 Altele,
precizați: ......................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
............

Informaţii utile:
-prezentul formular este utilizat în vederea inițierii demersurilor de cunoaştere
a originilor şi propriului trecut al persoanelor adoptate;
- prezentul formular se va completa şi semna de către persoanele îndreptăţite,
fiind transmis însoţit de copiile documentelor menţionate la pct 7. Transmiterea
poate fi făcută prin poşta, email sau fax, la datele de contact ale ANPDCA;
- furnizarea de documente/informaţii cât mai complete este utilă în orientarea
demersurilor noastre şi ajută la derularea cât mai rapidă a acestora;
- durata medie de soluţionare a cererilor este de 5,5 luni. Aceasta însă poate
varia, fiind strâns corelată cu acurateţea informaţiilor şi durata demersurilor
efective de găsire a persoanelor căutate ;
- persoanele îndreptățite pot retrage cererea sau suspenda demersurile de
cunoaştere a originilor şi propriului trecut oricând, printr-o notificare scrisă
transmisă ANPDCA.

Data Semnătura
 4

Anexa

EXPRIMARE ACORD
pentru prelucrarea datelor cu caracter personal

Subsemnatul/a.......................................................domiciliat/ă în..............................
.............................................................................................,CNP......................,
posesor al BI/CI/ Paşaport Seria ...... nr. ............eliberat
de .......................................................... la data
de .................................................

în calitate de:
 adoptat
 părinte firesc
 rudă biologică
 reprezentant legal al minorului…………………………………………, născut la data de…………….…,

declar următoarele :

1. Sunt de acord/ Nu sunt de acord ca datele mele cu caracter personal 1 să fie prelucrate de
către Autoritatea Națională pentru Protecția Drepturilor Copilului şi Adopție, în vederea
soluționării cererii referitoare
la ......................................................................................................

(Se completeză numai de persoana care are calitate de reprezentant legal al minorului):
Sunt de acord/ Nu sunt de acord ca datele cu caracter personal 1 ale minorului să fie prelucrate
de către Autoritatea Națională pentru Protecția Drepturilor Copilului şi Adopție, în vederea
soluționării cererii referitoare
la ....................................................................................................
2. Sunt de acord/Nu sunt de acord cu prelucrarea ulterioară a datelor mele cu caracter personal
în scopuri de arhivare.

3. Am luat cunoştință de prevederile art. 3 alin. b) şi c) al Legii nr. 677/2001 pentru protecția
persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal şi libera circulație a acestor
date, cu modificările şi completările ulterioare.
4. Am fost informat că datele cu caracter personal pot fi dezvăluite oricăror persoane fizice sau
juridice de drept public şi privat şi structurile teritoriale ale acestora ce urmează să fie implicate
în soluționarea cererii menționate la pct. 1.

5. Nu sunt de acord ca datele mele cu caracter personal să fie dezvăluite următorilor destinatari:

1
Datele cu caracter personal prevăzute de art. 3 lit. a) al Legii nr. 677/2001 pentru protecţia persoanelor cu
privire la prelucrarea datelor cu caracter personal şi libera circulaţie a acestor date, cu modificările şi
completările ulterioare.
 5

..........................................................................................................................
....................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………

(Se completeză numai de persoana care are calitate de reprezentant legal al minorului):

Nu sunt de acord ca datele cu caracter personal ale minorului să fie dezvăluite următorilor
destinatari:
..........................................................................................................................
.............................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….

6. Am luat la cunoştință că, în conformitate cu prevederile Legii nr. 677/2001 cu modificările şi

completările ulterioare, am dreptul de acces, de opoziție şi de intervenție asupra datelor, dreptul
de a nu fi supus unei decizii individuale şi dreptul de a mă adresa justiției.

7. Am înțeles că refuzul prelucrării datelor mele cu caracter personal poate conduce la

imposibilitatea soluționării cererii menționate la pct. 1.

Semnatura Data