CID.

03

Formular de consimțământ informat pentru fotografii / filmări

Nume si prenume .................................................................................................................. Sex M/F

Vârsta .................... CNP Data nașterii ....../......./............

Înălțime ..................... Greutate........................

Adresa ....................................................................................................... Telefon ................................

Fotografiile pre si postoperatorii sunt obligatorii (sunt documente medico-legale). Ele trebuie realizate fără
o altă autorizație expresă din partea mea, păstrându-se insa obligatoriu confidențialitatea.

DA NU

Sunt de acord ca investigațiile imagistice personale sa poată fi folosite in scop didactic, științific
si de cercetare, cu condiția ca datele mele de identificare sa nu apară in imagini.
In conformitate cu Legea 46/21.01.2003 (Drepturile pacientului) articolul 19 si 20, imi exprim
acordul la fotografierea/filmarea mea intraoperator, toate acestea putând fi folosite in scop
didactic, medical si științific. 
Sunt de acord sa fiu filmat sau fotografiat pre si postoperator in scop didactic, științific si de
cercetare, cu condiția ca imaginea fetei mele sa poată / sa nu poată fi recunoscuta.
Sunt de acord sa fiu filmat sau fotografiat pentru publicarea pe siteul Clinicii Zetta, sau al
Asociației Zetta, sau al medicului curant), cu condiția ca imaginea fetei mele sa poată / sa nu
poată fi recunoscuta.

Data ........./......./............

Semnătura pacientului/ aparținătorului legal..................................