ANEXA

DECLARAȚIE PE PROPRIA RASPUNDERE PRIVIND STAREA DE SĂNĂTATE

Subsemnatul ..........................................................................................., identificat cu actul de identitate

seria ..........., nr. ................................, eliberat de .................................................. la data .........................., cu
domiciliul în localitatea .............................., str. ....................................., nr. ............... bl. ............., sc. .............,
ap. ...., judetul ...................................., în calitate de jucător al echipei ...................................................................

luând la cunoștiință prevederile legale privind falsul în declarații, DECLAR PE PROPRIA

RĂSPUNDERE următoarele aspecte:

a) Am luat la cunoștință prevederile regulamentului de participare și desfășurare al competiției

“CAMPIONATUL NAȚIONAL DE FOTBAL MLNR 2024- EDIȚIA I” și mă oblig să le respect;

b) Sunt apt din punct de vedere al stării de sănătate fizică şi mentală, în deplină cunoştinţă a capacității
de a participa la un efort fizic prelungit și în condiții meteorologice specifice pentru competiții outdoor, nu sufăr
de nicio afecțiune care să îmi interzică să particip la eveniment sau să îmi pericliteze starea de sănătate în
timpul desfășurării competiției și îmi asum întreaga responsabilitate în ceea ce privește participarea la
competiția “CAMPIONATUL NAȚIONAL DE FOTBAL MLNR 2024- EDIȚIA I”;

c) Îmi asum pe propria răspundere că sunt într-o formă corespunzătoare pentru a participa la un concurs
de anduranţă, cum este “CAMPIONATUL NAȚIONAL DE FOTBAL MLNR 2024- EDIȚIA I”, astfel încât
organizatorii, precum şi oricine are legătură cu aceştia (sponsori, parteneri, angajaţi, voluntari, etc.) sunt
exonerați pentru eventuale accidentări, răniri, deces sau pagube de orice natură care pot apărea în timpul sau ca
urmare a participării mele la eveniment;

d) Îmi asum că NU voi intra în competiție sub influența băuturilor alcoolice sau a altor substanțe
interzise.

e) Înţeleg să renunț în mod expres și fără echivoc la dreptul de a promova orice acțiune civilă împotriva
organizatorilor sau a reprezentanților acestora, pentru orice despăgubiri de orice natură decurgând din
accidentarea mea sau deteriorarea bunurilor

f) Îmi exprim în mod expres și neechivoc consimțământul prevăzut de art. 5 alin. 1 din Legea nr.
677/2001 pentru protecția persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal și libera circulație a
acestor date, cu privire la utilizarea și prelucrarea datelor mele cu caracter personal, pentru buna desfășurare a
evenimentului;

g) Sunt de acord cu folosirea imaginilor foto si video realizate în timpul competitiei;

Eliberez prezenta declaratie pentru a putea participa în campionatul de fotbal organizat de către
ASOCIAȚIA MAREA LOJĂ NAȚIONALĂ DIN ROMÂNIA.

Atașez prezentei adeverința medicală cu specificația „apt pentru efort fizic”/„clinic sănătos”

Data, Semnatura,

........................................................ ........................................................