FORMULAR DE CONSIMȚĂMÂNT INFORMAT

ÎN VEDEREA EFECTUĂRII PROGRAMELOR DE KINETOTERAPIE ȘI GIMNASTICĂ

MEDICALĂ

Subsemnatul(a) ........................................................, având domiciliul în localitatea ....................,

județul ..................., țara ................, telefon ............................... ,în calitate de pacient/
reprezentant legal al pacientului .............................................., în vârstă de ........... ani consimț să
urmez următorul tratament:

KINETOTERAPIE .............................................................................................................
GIMNASTICĂ
MEDICALĂ .............................................................................................

Natura și scopul, beneficiile și riscurile efectuării/neefectuării programelor de kinetoterapie/

gimnastică medicală, precum și a celorlalte operațiuni terapeutice, mi-au fost explicate pe
înțelesul meu de către FKT. Bordea Ramona- Teodora, asigurat răspundere civilă profesională,
seria MPX, nr. 0000043.

Mi s-au prezentat riscurile asociate, precum și riscurile imprevizibile, consecințele pe care le

presupune intervenția/ programul kinetoterapeutic pe care îl voi urma. Declar că sunt conștient/ă
de aceste riscuri și le accept, întrucât scopul programului kinetoterapeutic este spre binele meu.

Ca urmare, înțeleg necesitatea acestui program kinetoterapeutic pe care doresc să îl efectuez și

recunosc că nu mi se poate da o garanție sau o asigurare în ceea ce privește rezultatul final.

Subsemnata, Bordea Ramona-Teodora, fizio-kinetoterapeut licențiat, confirm că prezentul

formular de consimțământ a fost completat în prezența mea și semnat de pacient fără ca asupra
lui să fi exercitat vreo constrângere.

Semnătura............................................... ziua........................... luna.................anul...................

CONSIMŢĂMÂNT INFORMAT

Am înţeles beneficiile şi riscurile consilierii și intervențiilor kinetoterapeutice/

programelor de gimnastică medicală, ce urmează să mi se facă şi sunt de acord/nu
sunt de acord cu efectuarea acesteia menționate mai sus.

Nume/ Prenume ..................................................

Semnătura ..................................................
Data ....................................

Sunt de acord ca datele mele personale să poată fi prelucrate doar în scopul

contactării directe conform Politica privind protectia datelor cu caracter personal*

DA / NU.

Regulamentul european privind protecția datelor (GDPR) *