Nume Prenume: Data examinarii:

Fisa de evaluare
Varsta:

Sex: F/M:

Tip somatic:

Nationalitate:

Ocupatie:

Diagnostic clinic:

Evaluare:

initiala

preoperatorie precoce

preoperatorie tardiva

postoperatorie convalescent

1. Bilant muscular
2. Mobiliarea (trecerea de la o pozitie la alta):
o Se poate mobilize singur
o Necesita ajutor partial
o Necesita ajutor integral
3. Deplasarea in interiorul locuintei
o Se deplaseaza cu sustinut de o alta persoana
o Se deplaseaza cu sprijin (baston)
Nume Prenume: Data examinarii:

o Se deplaseaza cu scaun rulant

o Nu poate sa mearga fara ajutor
4. Deplasarea in exteriorul locuintei
o Se deplaseaza cu sustinut de o alta persoana
o Se deplaseaza cu sprijin (baston)
o Se deplaseaza cu scaun rulant
o Nu poate sa mearga fara ajutor
5. Folosirea mainilor
o Isi poate folosi mainile si degetele
o Incet si stangaci
o Nu isi poate folosi mana stanga
o Nu isi poate folosi mana dreapta
6. Alimentarea
o Mananca si se hidrateaza singur
o Mananca si se hidrateaza partial
o Necesita ajutor complementar
o Trebuie sa fie alimentat si hidratat
7. Starea de nutritie
o Subponderal
o Normoponderal
o Supraponderal
8. Igiena corporala
o Se poate spala singur
o Se poate spala singur partial
o Necesita ajutor complementar
o Imposibilitatea de a-si efectua singur toaleta zilnica
9. Imbracat/ dezbracat
o Se poate imbraca/ dezbraca singur
o Necesita ajutor
o Imposibilitatea de a se imbraca
10. Evaluarea respiratiei
o Respiratie normala
o Respiratie greoaie
o Respiratie cu dificultate
11. Numarul respiratiilor/min.
12. Comunicarea:
o Vorbeste bine si inteligibil;
o Dificultati in vorbire;
o Afazic.
13. Gradul de oxigenare
14. Vascularizatia
15. Capacitatea de efort
Nume Prenume: Data examinarii:

16. Evaluarea miscarilor active

17. Evaluarea miscarilor passive
18. Puls
19. Tensiune
20. Evidentierea punctelor dureroase -sensibilitate
21. Reflexe
22. Examene de laborator: Sange..
Urina
23. Investigatii imagistice: Radiografii.
Ecografii..