FORMULAR PENTRU CEREREA DE SANGE

Data solicitarii..................................................................

DETALII LEGATE DE PACIENT

Nume ........................................................... Data nasterii ..................... Sex.......
Nr. foii de observatie.................................. Sectie, salon...................................
Adresa ..................................................................................................................
Diagnostic............................................................................................................

ANTECEDENTE TRANSFUZIONALE
Grup sanguin (daca este cunoscut).................................. Anticorpi ......................
Transfuzii anterioare : Da / Nu
Alte reactii : Da / Nu
Sarcini anterioare: Da / Nu

SANGE SAU PRODUSE DE SANGE SOLICITAE

Sange total ............................................... Plasma ..............................................
Eritrocite ...................................................... Alte produse..................................
Testati si pastrati serul ...........................................................
Motivul transfuziei ...................................................................
Data si ora cerute ...................................................................

NUMELE DOCTORULUI (tipar) .............................. SEMNATURA ................