Consimtamant pentru ingrijiri medico-chirurgicale

in Sectia de Chirurgie a Institutului National de Endocrinologie C.I Parhon

Subsemnatul,in varsta de ani, domiciliat

in..,legitimat cu B.I seria.....nr..........,CNP........................... nr.
telefon contact ......................, in calitate de:
1.pacient internat
2.reprezentant legal al pacientului (copilului)...................
3.apartinator (sot,sotie,frate,sora,parinte) al pacientului...............
Declar ca sunt de acord cu internarea in Sectia de Chirurgie a Institutului National de Endocrinologie
C.I Parhon fiind informat asupra regulilor si obiceiurilor pe care trebuie sa le respect pe durata
spitalizarii.
Declar ca am fost informat in mod explicit asupra diagnosticului de internare de catre
medicul curant Dr........................................... si a posibilelor complicatii ale acestuia si/sau
comorbiditatilor asociate, rezervandu-mi si dreptul unor alte opinii medicale.
Considerand faptul ca Sectia de Chirurgie apartine Institutului National de Endocrinologie
C.I Parhon , care este o unitate sanitara cu atributii atat medicale, de cercetare stiintifica cat si
didactice, consimt ca personalul medical aflat in stagii de pregatire universitara sa ma poata examina
in vederea perfectionarii profesionale.
In vederea propriului meu interes medical, consimt la efectuarea de investigatii de specialitate, prin
prelevare de sange, alte produse biologice si investigatii imagistice ale caror beneficii, desfasurare si
eventuale riscuri mi-au fost clar explicate de catre personalul medical. De asemenea, consimt la
recoltarea, pastrarea si folosirea tuturor produselor biologice prelevate din corpul meu in vederea
stabilirii diagnosticului sau a tratamentului adecvat. Sunt de acord cu fotografierea sau filmarea unei
parti din corpul meu doar in cazul in care imaginile sunt necesare diagnosticului sau tratamentului
ulterior precum si in cazul evitarii unei culpe medicale.
Am luat la cunostinta de diagnosticul chirurgical formulat, acela
de...................................................................................................................................si de indicatia
operatorie stabilita de echipa chirurgicala condusa de
Dr. ............................................... impreuna cu ajutoarele pe care acesta le stabileste.
Mi-au fost explicit prezentati timpii operatori principali, cu riscurile, incidentele si accidentele ce pot
surveni precum si alternativele terapeutice existente la procedurile propuse, fiindu-mi astfel clar
intelese natura si obiectivele operatiei.
Tinand cont de faptul ca nimeni nu-mi poate da o garantie absoluta privind rezultatele interventiei
chirurgicale, consimt la efectuarea operatiei iar in cazul in care in cursul ei apar situatii si conditii
neprevazute anterior, care necesita procedee chirurgicale suplimentare sau diferite fata de cele expuse
preoperator, il autorizez pe medicul chirurg sa faca ceea ce considera necesar in interesul direct al
sanatatii mele si in conformitate cu pregatirea sa profesionala. Ma oblig sa urmez tratamentul medical
recomandat si imi asum consecintele nerespectarii acestuia.
Fata de cele expuse, declar, in deplina cunostinta de cauza si liber consimtit, ca sunt de acord cu cele
precizate mai sus.

Data...................................... ora......

Semnatura................................