CONsimțământ informat pentru operație bucală

eu ............................................................................................... (la fel de rabdator cu

Nu stiu.............................., majorat și domiciliat la ………………………….

sau eu ............................................................................................ cu Nu stiu. ………....

majorat și cu domiciliul în ……………………………………………………….. ...........
în calitate de reprezentant legal al
…………………………………………………………………..

DECLAR

Că medicul stomatolog/stomatolog ………………………………………………………..

Mi-ați explicat că scopul intervenției de chirurgie bucală este rezolvarea oricăreia dintre
următoarele probleme ale cavității bucale (ștergeți-le pe cele care nu corespund):
extracția dinților sau a resturilor apicale incluse, fenestrarea sau tracțiunea dinților
reținuți, plastie. de bretele pentru buze, îndepărtarea chisturilor maxilare și a micilor
tumori din acestea sau din restul cavității bucale, implanturi dentare și fundamental pre-
chirurgia protetică.

Pentru efectuarea procedurii se va aplica anestezie, despre ale cărei posibile riscuri am
fost informat și eu, este posibil ca medicamentele folosite să provoace anumite
modificări ale nivelului de conștiență, motiv pentru care am fost informat că nu voi fi
capabil să desfășoare imediat anumite activități, cum ar fi conducerea unui vehicul.

De asemenea, am fost informat că există anumite riscuri și complicații potențiale, dintre

care unele sunt inevitabile, în special:
1 .- Alergie la anestezic sau alte medicamente utilizate, înainte sau după
operație.
2 .- Hematomul și edemul regiunii.
3 .- Sângerări postoperatorii.
4 .- Deshicența suturii.
5 .- Deteriorarea dinților adiacenți.
6 .- Ipoestezie sau anestezie a nervului dentar inferior, temporară sau
permanentă.
7 .- Ipoestezia sau anestezia nervului lingual, temporara sau permanenta.
8 .- Ipoestezia sau anestezia nervului infraorbitar, temporară sau permanentă.
9 .- Infecție postoperatorie.
10 .- Osteita.
11 .- Sinuzita.
12 .- Comunicarea oronazală și/sau orosinuală.
13 .- Fracturi osoase.
14 .- Ruperea instrumentelor.

In urma informatiilor primite am inteles natura si scopul tratamentului chirurgical ce

urmeaza a fi efectuat asupra mea.

Am înțeles ce mi-a fost explicat de către medic clar, într-un limbaj simplu, rezolvând
toate îndoielile care mi-au fost ridicate, precum și informațiile suplimentare pe care le-
am solicitat.
Îmi este clar că în orice moment și fără a da nicio explicație, pot revoca acest
consimțământ.

Sunt mulțumit de informațiile primite și înțeleg amploarea și riscurile acestui tratament

și, prin urmare,

IMI DAU CONsimtamantul, pentru ca tratamentul chirurgical sa imi fie efectuat.

La Lima, la ora .................de ...............................................de........................

pacientul sau Medicul Dentist/Stomatolog

Reprezentant legal POLIŢIST…………..