ACORDUL PACIENTULUI PENTRU TRATAMENT

N CONFORMITATE CU REGLEMENTRILE UNIUNII EUROPENE

ALE LEGII NR. 95 / XV / 2006 I A NORMELOR ULTERIOARE
Subsemnata(ul)

(completai

cu

majuscule)..........................................................................................................................,
domiciliat()n......................................

str............................................................................

nr........... bl............, ap.,

CNP.........................................,

telefon

fix.......

telefon

mobil.........,
n

calitate

de

pacient

minorului.........................................................................................,

tutore
nscut()

al
n

data

de ......................., n localitatea........................................, judeul..............................,CNP

minor......................................,
Am declarat medicului stomatolog curant toate antecedentele mele medicale cunoscute,
afeciunile generale i locale de care sufr, cu care sunt n tratament, medicamentele curente pe
care le consum, toate consemnate n fia de stare general de sntate completat de mine
(pe partea opus a prezentului acord).
Am luat la cunotin despre propriile diagnostice stomatologice complexe stabilite per
dinte i / sau per arcad, despre natura, scopul, posibilitile i limitele tratamentelor de
specialitate, despre alternativele viabile de tratament, despre riscurile i consecinele acestora.
Am fost informat despre prognosticul i evoluia afeciunilor de care sufr fr aplicarea la timp a
tratamentelor propuse de medic.
Natura i scopul tratamentelor ce vor urma sunt: ndeprtarea durerilor, a focarelor de
infecie, restaurarea funciilor deficitare: masticaia, deglutiia, fizionomia, vorbirea, estetica
facial, etc.
n cadrul planului de tratament am fost informat i mi dau consimmntul pentru una,
mai multe sau toate din urmtoarele acte medicale descrise pe scurt mai jos, stabilite de medic n
funcie de diagnosticele i necesitile mele de tratament.
Tratamente profilactice i de ntreinere a sntii orale, precum nvarea igienei corecte,
controale anuale preventive,
Tratamente de calmare a durerii i reducere a inflamaiei precum anestezii, calmante,
devitalizante, drenaje, antibiotice,
Tratamente ale infeciilor osului i esuturilor vecine precum extracii, incizii, rezecii,
decapuonri, mici intervenii chirurgicale,
Tratamente de ndeprtare a cariilor dentare i ale altor leziuni i nlocuirea acestora cu diferite
materiale de obturaie, etc.
Tratamente de ndeprtare a nervului (pulpei) infectat, de dezinfectare repetat i obturare a
canalelor radiculare, etc.
Tratamente de ndeprtare a tartrului, a obturaiilor vechi, neadaptate, a lucrrilor protetice
necorespunztoare, etc.
Tratamente complexe ale afeciunilor gingiei i esuturilor adiacente : gingivite, parodontite,
parodontoze, migrri, etc.

 Tratamente ale afeciunilor prilor moi ale gurii, ale mucoaselor, ale limbii, etc.; Diverse
tratamente medicamentoase, etc.
Tratamente de reconstituire a coroanei dentare distruse prin diferite materiale, tifturi, pivoturi,
dispozitive, coroane, etc.
Tratamente de nlocuire a dinilor lips prin elemente de nlocuire fixe: puni dentare din diferite
materiale, implante, etc.
Tratamente de nlocuire a dinilor lips prin elemente de nlocuire mobile: proteze pariale,
totale, scheletate, etc.
Prin prezenta declar c sunt de acord cu planul de tratament propus de medicul
dentist, cu toate etapele sale, realizate in colaborare cu asistenta de stomatologie si
tehnicianul dentar, cu eventualele modificri impuse pe parcurs de evoluia afeciunilor, cu
complicaiile i riscurile n general acceptate ale metodelor de investigaie, diagnostic i
tratament.
n cazul unei schimbri majore de stare general de sntate, de diagnostice sau n
planul de tratament, inclusiv prin evoluia neprevzut i nefavorabil a afeciunilor locale, sunt
de acord s semnez un nou formular de acord, adecvat noilor situaii.
neleg c prin ne-urmarea etapelor de tratament mi asum riscurile i consecinele ca toate
afeciunile mele s progreseze i s se nruteasc, pn la pierderea complet a funciilor
menionate n paragraful 3.
Sunt de acord s respect ntocmai toate recomandrile medicale, regulamentul de
funcionare al cabinetului de medicina dentara, programrile i secvena acestora, tarifele
afiate ale diferitelor tipuri de tratamente i restaurri, alese i stabilite de comun acord mpreun
cu medicul dentist.
Am luat la cunotin i neleg pe deplin coninutul prezentului Acord al pacientului
pentru tratament i l semnez n cunotin de cauz liber() i nesilit() de nimeni.
DATA

SEMNTUR PACIENT /
TUTORE AL MINORULUI

................................
..................................................

FI DE STARE GENERAL DE SNTATE

nainte de a discuta despre dorinele i necesitile dumneavoastr de tratamente
stomatologice, ne sunt necesare datele dvs. personale precum i situaia sntii dvs. generale.
Sigurana dumneavoastr poate depinde de completarea corect a acestui formular ! Toate
acestea ne sunt utile pentru a v cunoate i pentru a v putea oferi un tratament cu risc minim
pentru dumneavoastr.
Declaraia se face pe proprie rspundere i este certificat de semntur. Datele
cuprinse n declaraie sunt confideniale. V mulumim!
BIFAI CU X CSUA CORESPUNZTOARE
Subsemnata(ul) (completai cu majuscule).............................................................................,
CNP....................................,
domiciliat() n............................................str..........................................................................
nr...........bl..........ap,in calitate de pacient.. / tutore.. al
minorului, care e nascut(a) la
data de..... in localitatea.
judetul,
cu domiciliul in stradanr.bl..ap
oras.....,
CNP minor ...............................telefon fix,telefon
mobil, declar urmatoarele:
Ca pacient, sufar/am suferit de:
Alergii medicamentoase: DA _ / NU _ La ce produse ___________________________
Urmati vreun tratament? DA _ / NU _ Dac da, pentru ce boal___________________________
Ce

medicamente

luati___________________________________________________________________
Boli cardiace: Insuficien cardiac: DA _ / NU _

Aritmii: DA _ / NU _ Angin pectoral: DA _ /

NU _
By-pass

DA

NU

Alte

boli

cardiace

______________________________________________________________
Boli circulatorii: Tensiune mare: DA _ / NU _ valoare_________Tensiune mica: DA _ / NU _
valoare_____________
Situaie

post

infarct

DA

NU

perioada______________

Alte

boli

circulatorii_______________________________
Luai

medicamente

regulat

DA

NU

_Ce

fel

________________________________________________________
Boli vegetative: Leinuri DA _ / NU _

Boli nervoase: Epilepsie DA _ / NU _

Boli endocrine: Diabet DA _ / NU _ Glanda tiroid DA _ / NU _ Urmati tratament DA _ / NU _

Alte
endocrine__________________________________________________________________

boli

Boli sanguine: Hemofilie DA _ / NU _

Anemie DA _ / NU _ Sngerai ndelung n caz de

tiere? DA _ / NU _
Facei

uor

hematoame

(vnti)?

DA

NU

Alte

boli

sanguine_____________________________________
Boli contagioase: Hepatita A___/ B___ / C___/ D___? Cnd ______________? Urmati/ati urmat
un tratament pentru aceste boli? DA _ / NU _ ; T.B.C.: DA _ / NU _ perioada____________;
H.I.V./SIDA: DA _ / NU _Perioada ____________
Boli

cronice

respiratorii:

DA

NU

Care________________________________Perioada___________________
Boli

digestive:

DA

NU

Care________________________________Perioada___________________
Dependene:

Medicamente

(ANTIBIOTICE):

DA

NU

_Care___________________________________________
Alcool:

DA

NU

Tutun:

DA

NU

Droguri:

DA

NU

Care________________________________________
Gravid:

DA

NU

Dac

da,

ce

lun___________________________________________________________
Ai avut vreo operaie chirurgical? DA _ / NU _ Ce fel __________________________? Cand?
________________
Vi

s-au

fcut

transfuzii?

DA

NU

Din

ce

cauza?

_______________________________________Cnd _____?
Ai mai avut tratamente stomatologice ? (extracii, anestezii, etc. ?) DA _ / NU _
La tratamentele, anesteziile stomatologice anterioare au aparut accidente sau incidente? DA _ /
NU

_de

exemplu

au

aprut:

__lein,

__grea,

__alergii,

altele________________________________________________________
In familie/anturajul apropiat exista persoane cu boli infectioase precum: DA__ / NU___
Daca da, care? TBC___ Sifilis____ Hepatita A___B___C___D___
CERTIFIC C AM CITIT I NELES PE DEPLIN CELE DE MAI SUS I DECLAR C DATELE
FURNIZATE DE MINE N ACEST FORMULAR SUNT ADEVRATE I COMPLETE.
MI ASUM RESPONSABILITATEA PENTRU ORICE INCIDENTE SAU COMPLICAII CARE
POT APREA N EVENTUALITATEA C ACESTE DATE SUNT FALSE SAU INCOMPLETE.

DATA

SEMNTUR
PACIENT / TUTORE

_____________________
__________________________