FORMULAR DE CONSIMMNT INFORMAT

N VEDEREA EFECTURII TRATAMENTELOR CHIRUGICALE N

CABINETUL DE MEDICIN DENTAR
Subsemnatul(a) ____________________________________________________________, avnd
domiciliul/re edin a situat() n (localitatea) ________________________________, (b-dul, str., aleea,
intrarea etc.) ________________________________________________ nr. _____, bl. _____, sc. _____, et.
_____, ap. _____, (sector/jude ) _____________________________, ( ara) _____________________,
legitimat() cu __________________ (B../!../pa aport) seria ________, nr. ___________________, tel.
__________________________, n calitate de pacient/repre"entant legal al pacientului
_____________________________________________________, cod numeric personal (al pacientului)
____________________________, autori"e" i permit !# $% &'S'()*& (+%)$*&* (denumire
cabinet de medicin dentar) i dr. &'S'()*& (+%)$*&* (prenume i nume medic dentist), precum i
colaboratorilor coordona i de acesta s reali"e"e urmtoarea interven ie c,irurgical-
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
#en ione" c am .ost in.ormat() cu privire la natura, scopul, bene.iciile i riscurile nee.ecturii
interven iei c,irurgicale i a celorlalte op iuni terapeutice care mi-au .ost e/plicate pe n elesul meu,
inclusiv .aptul c am dreptul de a solicita i o alt opinie medical.
#i s-au pre"entat i am n eles riscurile asociate, respectiv consecin ele pe care le presupune
interven ia c,irurgical (anticipate sau prev"ute), ct i riscurile pe care le impun investiga iile necesare
interven iei c,irurgicale mai sus-men ionat.
0n eleg i c toate procedurile speci.ice interven iei c,irurgicale i cele corespun"toare
investiga iilor asociate pot implica i riscuri imprevi"ibile (inclusiv riscul de deces).
1otodat, mi s-a e/plicat i am n eles c toate procedurile de c,irurgie e.ectuate n cabinetul de
medicin dentar presupun o serie de riscuri, unele inevitabile-
- reac ii alergice/to/ice la medicamente i substan e aneste"ice pre-, intra- i postoperator2
- ,emoragie intra- i postoperatorie2
- ,ematoame, ec,imo"e, edeme postoperatorii2
- dureri n teritoriul oro-ma/ilo-.acial2
- de,iscen a plgilor2
- le"area din ilor nvecina i2
- ,ipoeste"ia/aneste"ia nervului alveolar in.erior, mentonier, lingual, in.raorobitar2
- in.ec ii ale spa iilor .asciale cervico-.aciale2
- osteita/osteomileita oaselor ma/ilare2
- sinu"ite ma/ilare2
- comunicare oro-sinu"al sau oro-na"al2
- .racturi ale oaselor ma/ilare2
- accidente prin ruperea instrumentarului n timpul manevrelor c,irurgicale2
- escoria ii, plgi, ulcera ii produse prin contactul mucoaselor cu instrumentarul c,irurgical
sau cu substan e medicamentoase.
$e asemenea, n eleg necesitatea consultului interdisciplinar nso it de avi"ul de specialitate pentru
e.ectuarea interven iei c,irurgicale.
$eclar c sunt con tient() de aceste riscuri i le accept .r a solicita ulterior daune materiale sau
morale medicului dentist curant sau cabinetului de medicin dentar.
!a urmare, n eleg necesitatea acestei interven ii c,irurgicale pe care doresc s o e.ectue" i declar
c nu am primit nici o garan ie sau asigurare n ceea ce prive te re"ultatul .inal.
0n scopul reali"rii interven iei c,irurgicale consimt la administrarea aneste"iei loco-regionale, .iind
in.ormat(), pe n elesul meu, asupra riscurilor administrrii substan elor aneste"ice n corela ie cu starea
general, .iind con tient () de riscurile pe care le presupune.
0n consecin i n condi iile preci"ate mi dau liber i n cuno tin de cau" consim mntul
pentru interven ia c,irurgical pre"entat.
0n con.ormitate cu art. 34 i 56 din (egea nr. 78/5669 privind drepturile pacientului, mi/nu mi
e/prim acordul de a participa n calitate de pacient la nv mntul medical clinic i la cercetarea tiin i.ic,
precum i cu privire la .otogra.ierea/.ilmarea mea pre-, intra- i post-operator, toate aceste in.orma ii putnd
.i .olosite n scop didactic, medical i tiin i.ic. 0n eleg c n timpul reali"rii interven iei
c,irurgicale/investiga iei pot .i pre"ente n spa iul a.ectat e.ecturii acesteia i al i membri ai personalului
medical sau alte persoane autori"ate, n scopurile mai sus artate, i consimt/nu consimt la pre"en a acestora.
Formular de consim mnt informat FCIICCMD010113 :agina 1 din 2
!erti.ic c am citit, am n eles i accept pe deplin cele de mai sus i ca urmare semne" pre"entul
consim mnt in.ormat.
$ata __________________
_________________________________________
(semntura pacientului/repre"entantului legal)
Formular de consim mnt informat FCIICCMD010113 :agina 2 din 2