Sarcoamele partilor moi

Sarcoamele partilor moi (SPM) constituie un grup heterogen de tumori derivate din tesuturile conjunctive extrascheletice, care sunt dispuse intre epiderm si organele parenchimatoase (tesutul fibros, adipos, muscular, sinovial, etc). Embriologic sunt derivate in majoritate din mezodermul primitiv si in pofida unei mari varietati de tipuri histologice, au similitudini in ceea ce priveste manifestarea clinica si comportamentul biologic. Exista putine sarcoame cu origine ectodermica, cum sunt sch annoamele maligne sau epiteliale ca sarcoamele endoteliilor vasculare si pleurale.

Epidemiologie
SPM sunt tumori rare, care insumeaza !,"# din toate cancerele$ la copii sub %& ani insa, constituie ',&# din toate neoplaziile, ocupand locul %& dupa leucemiile acute, tumorile sitemului nervos central, limfoame si simpatoblastoame. (ntereseaza in mod egal ambele sexe, iar in S.).* incidenta este de + cazuri la %!!!!!, cu ,&!! de cazuri noi si %'!! decese pe an.

Etiologie
Etiolgia acestor tumori este putin cunoscuta. -u exista dovezi pentru o predispozitie genetica in aparitia SPM. .imfangiosarcomul bratului la femei, consecutive mastectomiei radicale cu limfadenectemie axilara ( sindromul Ste art/0reves) este probabil o consecinta a edemului cronic si nu exista o corelatie etiologica cu cancerul la san. 1esi multi bolnavi cu sarcoame ale partilor moi semnaleaza traumatisme locale recente , nu s/a putut stabili rolul etiologic al traumatismului. Studii recente par sa indice o corelatie intre expunerea la acizii fenoxiacetici (erbicide) si clorofenoli si riscul de aparitie al sarcoamelor de parti moi. 2olul etiologic al radiatiilor ionizante este mai bine studiat, dar in general aparitia unui SPM intr/un camp de iradiere este o raritate. 3im si colaboratorii gasesc in literatura mondiala doar %4 cazuri de fibrosarcom al peretelui toracic, aparute la bolnavele iradiate postoperator pentru cancer de san. Perioada de latenta in

apartia fibrosarcoamelor la aceste bolnave a variat intre , si +, de ani, dupa administrarea unor doze intre +!!! si "5!! rad. Se citeaza aparitia a & cazuri de SPM survenite la peste & ani dupa tratamentul limfomul 6od7ing (iardiere si8sau chimioterapie). 2iscul de aparitie a unui sarcom la supravetuitorii peste & ani dupa tratamentul de aparitie al unui limfom 6od7ing este de !,9#. S/a citat aparitia SPM la rozatoare dupa implantarea de corpi straini. Sporadic s/a raportat si la om aparitia unor astfel de tumori, dar incidenta lor este probabil mult mai mica, de vreme ce la femei cu mamoplastie nu se citeaza nici un astfel de caz. *socierea sarcomului 3aposi cu virusul imunodeficientei umane (6(:) tipul % a condus la studierea rolului virusurilor in patogeneza sarcomului 3aposi. Secvente de *1asemanatoare cu virusurile herpetice au fost demonstrate in S(1* asociata cu sarcomul 3aposi, sarcomul 3aposi clasic si la barbatii homosexuali 6(:/negativi si cu sarcom 3aposi, conducand la ipoteza ca acest nou virus herpetic ;virsul herpetic uman :6)/5< poate fi un factor etiologic comun pentru toate variantele de sarcom 3aposi. (munodeficienta congenitala sau dobandita, inclusiv terapia imunosupresiva, se asociaza sau influenteaza dezvoltarea sarcoamelor.

Clasificare histiopatologica
=ricare din tesuturile conjunctive se poate transforma in malign, ceea ce se reflecta in diversitatea de tipuri histologice care se intalnesc la SPM, cu toate ca aspectul macroscopic, ca si manifestarea clinica pot fi asemanatoare. Exista omoloage benigne pentru majoritatea tipurilor histologice, ca si leziuni care din punct de vedere al comportamentului biologic face trecerea dintre cele +$ cu malignitate neta si benigne. Tipuri histiopatologice (n prezent se utilizeaza o clasificare care ia in consideratie tesutul se origine al tumorii(tab.%) . *ceasta clasificare este mai utila si da mai multe informatii asupra tumorii in cauza. 0umori ale tesului fibros 0umori fibrohistiocitare 0umori ale tesutului adipos 0umori ale tesutului muscular -eted >ibrosarcomul 6istiocitomul fibros malign .iposarcomul .eiomiorascomul 2abdomiosarcomul 6emangiosarcomul

Striat 0umori ale vaselor sangvine si limfatice +

0umori ale tesutului sinovial 0umori ale tesutului mezotelial 0umori ale nervilor periferici 0umori ale ganglionilor autonomi 0umori ale cartilajului si tesutului osos

.imfangiosarcomul Sarcomul sinovial Sch annomul malign -euroblastomul ?ondrosarcomul extraosos

=steosarcomul extraosos 0umori derivate din mexenchimul pluripotent Mezenchimom malign 0umori cu histiogeneza incerta
0abelul % ?lasificarea histologica a sarcoamelor de parti moi

(n general orice sarcom are aspectul morfologic al celulei de origine, dar tendinta de diferentiere a acestor celule duce la aspecte histologice polimorfe care adesea fac dificila incadrarea histogentica a unei tumori anume. *ceasta se reflecta in disconcordantele care apar intre anatomopatologici cu experienta cu privire la incadrarea histiogenetica a unui sarcom oarecare. Gradul de malignitate histologica (n ultimii ani, gradul de malignitate histologica a devenit un indicator al comportamentului biologic al unei tumori cu valoare prognostica mai mare decat tipul histologic. (n stabilirea gradului de malignitate a unei tumori exista adesea dificultati cu privire la reproductibilitatea sistemului folosit. (nstitutul @ustave 2oussA a propus un sistem de stabilire a gradului de diferentiere, bazat pe 4 criterii$ diferentierea tumorii,numarul de mitoze si necroza tumorla. @radul de malignitate histologica a sarcoamelor de parti moi este redat in tabelul de mai jos(tab.+)$

Diferentiere tumorala: Scor %$ sarcoame cu aspect apropiat de tesutul mezenchimal adult Exemplu$ liposarcomul bine diferentiat, fibrosarcomul bine diferentiat Scor +$ sarcoame la care diagnosticul histopatologic este cert Exemplu $ sarcomul sinovial bifazic, liposarcomul mixoid, sarcomul alveolar al partilor moi Scor 4$ sarcoame embrionare, sarcoame nediferentiate si sarcoame cu origine histologica incerta.

Numarul de mitoze Scor %$ !/9 mitoze pe %! campuri microscopice Scor +$ %!/%9 mitoze pe %! campuri Scor 4$ peste +! mitoze pe %! campuri Masurarea numarului de mitoze s/a facut la g x ,!! pe %! campuri adiacente si succesive Necroza tumorala Scor !$ nu se gaseste necroza tumorala pe nici un camp examinat Scor %$ necroza prezenta pe mai putin de &!# din suprafata tumorala examinata Scor +$ necroza prezenta pe mai mult de &!# din suprafata tumorala examinata Gruparea pe grade de diferentiere @rad (/ scor total + sau 4 @rad ((/ scor total , sau & @rad (((/ scor total ', " sau5
0abelul +@radul de malignitate histologica a sarcoamelor de parti moi

2ezultatele unui alt studiu provenind de la (nstitutul -ational de ?ancer al S.).*, arata ca necroza tumorala este cel mai important parametru histopatologic cu valoare predictiva atat pentru supravetuirea globala, cat si pentru supravetuirea fara semne de boala. *utorii propun un sistem de grading histopatologic bazata pe intensitatea necrozei tumorale, pentru a distinge tumorile agresive . .eziunile @.(. au potential de metastazare minim, cele cu @.(( cu necroza minima sau absenta au o supravetuire buna, iar cele cu @.((( cu necroza pronuntata au potential ridicat de metastazare, iar supravetuirea pacientilor cu acest tip de leziuni este mica. (n acelasi studiu se arata o corelatie intre tipul histologic al unui sarcom si frecventa cu care acest tip histologic corespunde unui anumit grad de diferentiere. 0oate aceste date subliniaza importanta gradului de malignitate histopatologica, ca un factor decisiv in adoptarea unei strategii terapeutice corecte, adaptata comportamentului biologic al tumorii.

Prezentrea clinica a sarcoamelor partilor moi

0esutul conjunctiv este ubicuitar si de aceea SPM pot sa apara in orice regiune topografica. *proximativ '!# dintre SPM se dezvolta la nivelul extremitatilor, cu implicarea de trei ori mai des a membrelor inferioare decat a celor superioare, 4!# se dezvolta la nivelul trunchiului dintre care ,!# se afla retroperitoneal, restul de %!# se dezvolta la nivelul capului si al gatului. Prezentrea clinica a tipurilor frecvente ale SPM ?omportamentul biologic al sarcoamelor de parti moi este in primul rand conditionat de gradul de malignitate histologica si mai putin de tipul histologic. Fibrosarcomul >ibrosarcomul (abreviat >S) este o tumora maligna constituita exclusiv din proliferarea maligna a celulelor si fibrelor derivate din fibrocit. -u sunt incluse aici prolierarile maligne provenite din alte celule care actioneaza ca fibroblasti. >ibrosarcomul tesuturilor moi este mai putin agresiv decat cel osos. >ibrosarcomul tesuturilor moi afecteaza de obicei o varietate mai larga de pacienti fata de cel al osului, apare la orice varsta, cu o varsta medie de 4&/,& de ani, apare rar la copii sub %& ani dar este cel mai frecvent sarcom de parti moi. >ibrosarcomul copilului se manifesta particular$ este agresiv local, nu metastazeaza la distanta si este rezistent la chimio/ radioterapie. Exista si forme rare de fibrosarcom congenital. -u are predilectie pentru vreo unul din sexe, apare in mod egal la femei si barbati. *pare pe tesuturile moi ale copsei si ale fetei posterioare a genunchiului. Partile distale ale membrelor sunt mai rar afectate la adult dar mai frecvente la copii. Sarcoamele tesutului moale se prezinta ca mase nedureroase, mai mici decat cele care implica osul. 1eoarece se dezvolta profund in fascia musculara pot deveni extem de mari anterior de diagnostic. ?ele mai multe leziuni apar in jurul genunchiului, femurului proximal si regiunii coapsei sau bratului proximal. Elementele fizice sunt nespecifice si apar ca mase ferme, fixe cu zona de sensibiltate localizata. Modificarile neurologice sau vasculare sunt tardive si indica afectarea extensiva a tumorii. 0abloul clinc este sarac. >ibrosarcomul este aproape nedureros, cu exceptia situatiilor cand comprima nervii din vecinatate. 1iagnosticul clinic se bazeaza pe examinarea prin palpare a unei mase globuloase, unice, de consistenta ferma, imprecis delimitata, situata aproape intotdeauna in profunzime, sub fascia supercifiala.

&

(n formele avansate, fibrosarcomul poate deforma regiunea unde este situat, poate forma mai multi lobi, poate sa adere la piele care devine mai calda, uneori cu ectazii venoase superficiale, rosie/maronie, infiltrand/o si chiar ulcerand/o si evoluand in afara fungiform. Poate sa adere si la osul vecin. )nele fibrosarcoame congenitale pot avea marime monstruoasa inca de la nastere. >ibosarcomul creste rapid dublandu/si volumul in doua saptamani. 1iagnosticul ecografic este ideal pentru fibrosarcomul testurilor moi datorita accesibilitatii si costului redus al acestei investigatii. Structural fibrosarcomul este o formatiune solida. Ecografia permite si stabilirea cu acuratete mare a dimensiunilor tumorii. 1iagnostic anatomopatologic Macroscopic/ fibrosarcomul este situat profund subfascial. Este o masa globuloasa cu margini lobate, avand uneori, in special in cazul unor tumori mici, o pseudocapsula. Pe suprafata de sectiune, aspectul si consistenta depind de numarul fibrelor de colagen. 0umora poate avea fie aspect encefaloid, omogen cu zone hemoragice, in fibrosarcoame dominate de celule, fie aspect mai ferm si mai fibros, in fibrosarcoame dominate de fibre de colagen.(fig.%)

>igura %. >ibrosarcom aspect macroscopic

Microscopic- examenul histiologic evidentiaza atipia celulara marcata, abundenta fibrelor de colagen si pseudocapusla distincta, in special formele mici (fig.+).

'

>igura + >ibrosarcom aspect microscopic

0umora contine in toate cazurile celule fusiforme cu un singur nucleu ce produc fibre reticulare si fibre de colagen. (n fibrosarcomul mai putin diferentiat predomina fibrele reticulare ce inconjoara celulele. (n fibrosarcomul mai diferentiat, fibrele de colagen sunt mai abundente, formand manunchiuri si benzi adesea paralele intre ele. >ibrosarcomul are , grade de diferentiere$ Gradul 1$ fibrosarcomul cel mai diferentiat, cel mai putin celular, cu mitoze putine si cu productie abundenta de colagen. Este fibrosarcom asemanator tumorilor desmoide. Gradul 2 si 3$ reprezinta formele de fibrosarcom cele mai intalnite si cu aspect tipic. Structura lor este dominata de celule fusiforme monomorfe si de orientarea fibrelor de colagen in benzi paralele. Gradul 4$ este fibrosarcomul cel mai putin diferentiat, cel mai bogat in celule, inalt anaplastic, cu mitoze numeroase si cu productie redusa de fibre de colagen. >ibrosarcomul de gradul , cel mai mult cu histiocitomul fibros malign. 1e obicei gradul histologic este acelasi in intreaga tumora, inclusiv in recurentele locale si in metastaze. ?u timpul, fibrosarcomul prezinta arii mixoide iar la periferia tumorii poate fi observata o infiltratie inflamatorie. Pseudocapsula apartenta la examenul microscopic este intotdeauna iluzorie la examenul histologic. 1iagnostic diferential se face cu$ %. histiocitomul fibros malign acesta apare insa la o varsta mai inaintata si este caracterizat histologic prin printr/o structura mai putin uniforma decat cea a fibrosarcomului cu prezenta de celule tumorale gigante, multinucleate. 6istiocitomul fibros malign poate avea si arii cu fibre de colagen

"

+. neurinomul malign este adesea dureros. (si are originea intotdeauna intr/un trunchi nervos. 6istologic, celulele sunt dispuse rareori in manunchiuri paralele distincte. 4. sarcomul sinovial monofazic cu celule fusiforme diagnosticul diferential este dificil. Pentru sarcomul sinovial pledeaza localizarea juxtaarticulara si afectarea unui nodul limfatic regional. ,. leiomiosarcomul este luat in consideratie atunci cand contine arii cu celule fusiforme. &. tumora desmoida are aspect histologic asemanator cu fibrosarcomul de grad %. pentru tumora desmoida pledeaza absenta mitozelor, absenta hipercromiei nucleilor si evolutia tumorii. >ibrosarcomul nu dispune de o etiologie definita de cercetatori. Sunt considerate ca incriminatorii mutatiile genetice, implanturile metalice din articulatii si fracturi osoase si asocierea cu cu sindroame sarcomatoase. *u fost observate si fibrosarcoame secundare unor leziuni preexistente, cum sunt infarctul si leziunile asociate cu displazia fibroasa, osteomelita cronica si boala Paget sau zone iradiate ale osului (fibrosarcomul apare la cca 4 ani dupa radioterapie). *ceasta forma de fibrosarcom este foarte agresiva si este asociata cu un prognostic nefavorabil. Prognosticul depinde de$ %. gradul histologic +. varsta pacientului$ prognosticul este mai bun la la copii mai mici de %! ani la care metastazele sunt rare ( la mai putin de %!# din cazuri ), chiar daca recurenta locala este aproape la fel de frecventa ca la adult. .a adult, recurenta locala este obisnuita dupa rezectiile marginale ale tumorii. Ea este intalnita la mai mult de &!# din cazuri. Metastazele apar la '!# din cazuri. .a bolnavii cu recurenta totala, incidenta metastazelor este si mai mare. Metastazele se produc in general in plamani, schelet si ficat. Metastazele in nodulii limfatici sunt mai rare ( mai putin de ,!# din cazuri). 2ata de supravetuire la %! ani de la diagnostificare este de '!# pentru fibrosarcomul de grad % si +# pentru fibrosarcom de grad ,. 0ratamentul este chirurgicalB la adult, tratamentul trebuie sa fie agresiv $ rezectia trebuie sa fie larga, la copii tratamentul poate fi mai conservator. 2adioterapia si chimioterapia au eficacitate modesta si inconstanta. Ele vor fi folosite ca adjuvante in fibrosarcomul de gradul 4 si ,. Rabdomiosarcomul

Este o tumora maligna cu tendinta de a se diferntia spre celula musculara striata. 1e fapt, este o tumora maligna mezenchimala sau epiteliala (rinichi, plaman, uter, san, ovar) ce prezinta partial diferentiere mioblastica. 2areori, rabdomiosarcomul se poate diferentia condroid sau osteoid. Este caracterizat printr/un aspect histologic variat,ce merge de la celule rotunde nediferentiate pana la mioblasti in diferite stadii de diferentiere. (ncidenta rabdomiosarcomului intereseaza doua varste cu maximul de frecventa, prima intre + si ' ani, si a doua in adolescenta, intre %, si %5 ani. (n prima perioada, cel mai frecvent apare la cap, gat si aparatul genitourinar, iar in a doua perioada de frecventa maxima cel mai adesea este interesat aparatul urogenital la barbati. Exista asocieri morbide mai frecvente cu alte boli congenitale ca neurofibromatoza si sindromul @orlin. 2abdomiosarcomul nu este rar, reprezinata aproximativ +!# sarcoamele tesuturilor moi. 2egiunea topografica cel mai frecvent interesata este capul si gatul (45# din cazuri), punctul de plecare cel mai frecvent fiind orbitaB urmeaza apoi aparatul urogenital(+%#)B extremitatile (%5#), toracele ("#) si spatiul retroperitoneal ("#). Exista o corelatie intre varsta copilului, locul de prezentare si structura histologica. *u fost descrise trei subtipuri de histopatologice ale rabdomiosracomului$ embrionar, alveolar si pleomorfic. abdomiosarcom embrionar C survine in aproximativ &!/'!# din rabdomioarcoamele copiluluiB este asemanator cu tesutul muscular al fetusului de de "/%! sapatamaniB striatiile sunt prezente, ceea ce usureaza diagnosticul abdomiosarcom alveolar / al doilea ca frecventa este caracterizat prin aspectul histopatologic particular, asemanator cu alveolele pulmonare. *pare cu predilectie la copii mari si adultii tineri, interesand mai frecvent extremitatile si perineul . incidenta adenopatiilor regionale este mai mare si prognosticul mai rezervat decat a rabdomiosacomului embrionar abdomiosarcom pleomorfic C apare rar la copii. Este mai frecvet la adulti intre 4! si &! de ani, fiind o tumoare mai diferentiata, alcatuita din celule fusiforme si celule gigante multinucleate. din

Manifestarea clinica 2abdomiosarcomul poate sa apara oriunde exista tesut muscular striat. .a fetite poate sa apara sub forma unei mese tumorale poliploide la vagin, constituind varianta botrioida a rabdomiosarcomului. .a baieti modalitatea obisnuita de manifestare este o masa tumorala in regiunea capului si a gatului, ori la aparatul urogenital. .a adolescenti, cel mai frecvent se intalneste o masa tumorala nedureroasa la o extremitate sau la trunchiB uneori tunoarea se gaseste intercostal, dar net individualizata de testicul. 2abdomiosarcomul este cea mai frecventa tumoare care intereseaza vezica urinara, prostata sau vaginul la copii. 1e asemenea, este cea mai frecventa tumoare neoculara a orbitei si extinderea la sistemul nervos central este adesea posibila pe parcusul evolutiei. >recvent se poate intalni in urechea medie sub forma unei mase tumorale poliploide insotite de durere, fenomene de otita medie, sangerari sau paralizia nervilor cranieni. Manifestarea la rinofaringe pune adesea probleme dificile de diagnostic clinic, extinderea la sistemul nervos central si interesarea ganglionara fiind precoce. Extinderea rabdomiosarcomului se face fie direct, prin invadarea structurilor invecinate, cum este cazul extinderii parameningiene spre sistemul nervos central, sau pe cale limfatica sau hematogena. (ncidenta metastazelor ganglionare variaza in functie de topografia tumorii primare, fiind mai frecventa pentru tumorile paratesticulare (,!#), urogenitale (+!#) si cele ale extremitatilor si perineului (%!# si respectiv %"#). Sediul de predilectie al metasatzelor hematogene este plamanul, apoi oasele, maduva osaselor si ficatul. (nteresarea metastatica a acestor organe este precoce si %!/+!# din cazuri au metastaze subclinice inca in momentul diagnosticului. 1e aceea evaluarea preterapeutica trebuie sa cuprinda si investigarea structurilor cu potential mare de interesare metastatica (biopsie medulara, examen al lichidului cefalorahidian). 1iagnostic clinic 2abdomiosarcomul creste rapid, distruge si invadeaza tesuturile vecine. 1e aceea el devine palpabil sau vizibil la suprafata pieli (orbita, antebrat, picior, gamba, mana) sau in cavitatile mucoase (vezica urinara, utrera, vagin). 1e obieci nu ajunge la dimensiuni mari pentru ca devine palpabil sau vizibil. 2abdomiosarcomul nu este dureros, cu exceptia situatiilor cand comprima un nerv.

%!

1iagnostic radiologic 2abdomiosarcomul nu are semne radiologice specifice. )neori tumora poate eroda osul vecin, in special la nivelul craniului, antebratului, mainii si piciorului. 1e cele mai mute ori nu apar calcificari intratumorale. *rteriografia poate evidentia vascularizatia bogata, element comun oricarei tumori maligne. .imfigrafia este utila atunci cand sunt banuite metastaze limfonodale. 1ignostic 2MEste investigatia cea mai importanta, evidentiaza localizarea, limitele, volumul si relatia rabdomiosarcomului cu tesuturile vecine. 1iagnostic scintigrafic/ ajuta al identificarea metastazelor osoase. 1iagnostic anatomopatologic Macroscopic- 2abdomiosarcomul este o masa tumorala unica, uneori plurilobulata, in general de consistenta moale datorita prevalentei componentei celulare si aparitiei cu timpul a unor arii mixoide si chsitice. ?uloarea variaza de la gri palid la brun deschis, cu arii necrotic/ hemoragice. .imitele se disting greu datorita infiltrarii in tesuturile vecine. ?and rabdomiosarcomul creste spre cavitate mucoasa (tract biliar, vezica urinara, uretra, vagin) ia un aspect poliploid, comparat cu un ciorchine de strugure.(fig.4)

>igura 4.*spect al radbomisracomului embrionar de prostata la copil

Microscopic %. abdomiosarcomul embrionar$ aspectul microscopic variaza de la un caz la altul, examenul microscopic evidentiaza$

%%

/celule nediferentiate, rotunde, mici, hipocrome, cu nucleu rotund/ovalar cu %/+ nuclei si membrana nucleara evidenta, ce predomina printre cateva arii cu celule diferntiate. Este apectul intalnit cel mai frecventB /arii cu densitate celulara mare ce alterneaza cu arii cu celule imprastiate intr/o masa mixoidaB /celule diferentiate destul de multe incat sa da tumorii aspect de muschi fetalB /celule dispuse dzordonat, printre care pot fi observate fibre reticulare si colagene sarace. Pleomorfismul celular este considerabil, sunt observate mitoze numeroase.(fig.,)

>igura ,.2abdomiosarcom embrionar

+.

abdomiosarcomul alveolar este format din celule mici, rotund/ovalare, nedifrentiate sau slab diferentiate dispuse in insule sau in alveole si demarcate prin benzi de fibre de colagen dense, sub forma unei plase. (n interiorul alveolelor, exista capilare dilatate. ?elule periferice ale fiecarei alveole adera la peretele de colagen inconjurator, in timp ce celulele centrale se defac unele de altele si fluctueaza in lumen. (n alveole exista si celule gigante , multinucleate.(fig.&)

>igura &.2abdomiosarcom alveolar

%+

4.

abdomiosarcomul pleiomorfic este o tumoare cu celule foate variate$ celule globuloase, fusiforme, celule gigante si in racheta. 1iagnostic diferential 1iagnosticul diferential este dificil si trebuie facut cu alte tumori cu celule mici si rotunde$

%) sarcomul E ing +) neuroblastomul , in cazul neuroblastomului lipseste colagenul 4) neuroepiteliomul ,) limfomul malignBsi in cazul limfimului malign lipsete glicogenul &) malanomul malign ') carcinoamele cu celule mici (la adult) ") histiocitomul fibros malign, el trebuie difrentiat in special de radbomoisarcomul pleomorfic care are mai multe fibre colagene. (n prezent, tratamentul combinat ( chirurgie, iradiere, si chimioterapie) asigura supravetuirea la & ani postoperator la aproape 5!# din cazuri, daca nu existau metastaze in momentul operatiei. 2abdomiosarcomul alveolar are un prognostic mai rau decat rabdomiosarcomul embrionar. .ocalizarea tumorii la nivelul membrelor, unde domina ca freventa rabdomiosarcomul alveolar, are deci un prognotic mai rau. @radul de difrentiere histologica si varsta nu au valoare prognostica. Stadilaizarea rabdomiosarcomului este bazata pe criteriul radicalitatii interventiei chirurgicale. Exista + asemenea clasificari mai des intrebuintate, elaborate de (2S si respectiv Memorial Sloan 3ettering ?ancer din -e Dor7, dar fiecare are limite, in sensul ca ambele se bazeaza pe agresivitatea interventiei chirurgicale, care in mod inevitabil este un factor variabil de la o institutie la alta. Mai mult ambele presupun superioritatea interventiei complete deoarece daca leziunile nu sunt complet excizate, indiferent de dimensiunea lor initiala, incadreaza bolnavul intr/un sta 2abdomiosarcomul alveolar are un prognostic mai rau decat rabdomiosarcomul embrionar. diu mai mare. (n urmatorul tabel sunt redate cele + clasificari intrebuintate$ (ntergroup rabdomAosarcoma studA Grup 1 Eoala localizata, complet rezecata, adenopatie regionala Memorial Sloan 3ettering ?ancer ?enter -D !tadiu 1 fara 0umoare localizata, complet rezecata, fara adenopatie

%4

a)limitata la muschiul sau organul de origine sau organului de origine , interesarea planurilor fasciale Grup 2 Eoala regionala a)tumoare macroscopica rezecata,

(8*/margini histologic negative

b)exindere prin contiguitate in afara muschiului (8E/margini histologic pozitive

!atdiu 2 0umoare boala invecinate, extinsa la structuri rezecata, incomplet

microscopica reziduala, adenopatie regionla, ganglioni regionali neinvadati clinic si microscopic negativa b)boala regionala, complet rezecata, ganglioni regionali invadati, complet rezecati fara reziduu macroscopic c) boala regionala cu ganglioni invadati, complet rezecata macroscopic, dar cu reziduu microscopic Grup 3 2ezectie incompleta sau biopsie. reziduala macroscopica. Grup 4 Eoala metastazata la debut !tadiu 3 Eoala 0umoare extinsa la structuri invecinate, incomplet rezecata, cu ganglioni regionali invadati !tadiu 4 Metastaze la distanta
0abelul 4 Sisteme de stadializare pentru rabdomiosarcom

0ratamentul rabdomiosaracomului este multidisciplinar si aplicarea fiecarei metode terapeutice este esentiala. Pentru toate localizarile interventia operatorie este obligatorie, pentru diagnostic si indepartarea leziunilor macroscopice, dar cu pastrarea pe cat mai posibil a intergritatii anatomice a segmentului interesat. 2egimul de chimioterapie cel mai frecvent utilizat a fost multa vreme o combinatie de vincristina, actinomicina 1 si ciclofosfamida (:*?), care trebuie inceput imediat posopetator. (radierea postoperatorie se face cu ,!/'! @A8,/' saptamani in functie de varsta, localizare anatomica si importanta leziunilor reziuduale.

Leiomiosarcomul

%,

.eiomosarcomul (abreviat .MS) este un tip rar de cancer care afecteaza musculatura neteda. ?elule musculare netede alcatuiesc muschii involuntari, ce se gasesc in cele mai multe parti ale corpului inclusiv uterul, stomacul si intestinele, peretii vaselor de sange si in piele. Prin urmare este posibil ca leiomiosarcomul sa apara in orice parte a organismului (incluzand sanii). .ocalizarile cele mai frecvente ale leiomiosarcomului sunt in stomac, intestinul subtire si retroperitoneal. .eiomiosarcomul este o forma relativ rara de cancer cuprinzand cca &/%!# dintre sarcoamele partilor moi, care sunt prin sine rare. .eiomiosarcoamele pot fi foarte imprevizibileB pot ramane in stare latenta o perioada lunga de timp si sa se reactiveze dupa cativa ani. Macroscopic se prezinta ca o tumora aparent bine circumscrisa (ca in localizarea uterina si partile moi profunde ale extremitatilor) sau slab delimitata si infiltrativa (ca in localizarea retroperitoneala) Microscopic este format din celule alungite, aranjate in fascicule, eventual cu dispozitie palisadica, precum si din celule slab diferentiate, polimorfe, cu monstruozitati, uneori de talie gigantica. 1iagnosticul de malignitate se bazeaza pe prezenta de mitoze in numar crescut si atipice, polimorfism nuclear, scaderea si dezorganizarea miofilamentelor intracitoplasmatice. Este un tip de cancer rezistent, adica in general nu raspunde la chimioterapie sau radiatii. ?ele mai bune rezulatate apar, ca si in cazul tuturor cancerelor de acest fel, cand poate fi indepartat chirurgical. .eiomiosarcomul uterin isi are originea in straturile musculare ale uterului. .eiomiosarcomurile cutanate deriva din muschii pilo/erectori ai pielii. .eiomiosarcomul gastrointestinal poate surveni din musculatura neteda a tractului gastrointestinal sau in mod alternativ din vasele de sange. 1e cele mai multe ori la situsurile primare, extremitatile retroperitoneale(in abdomen, in spatele intestinelor), organele abdominale leiomiosarcoamele par sa creasca din stratul muscular al vaselor de sange cu toate ca leiomiosarcomul poate avea origine oriunde in organism, unde exista vase de sange. ?hirurgia cu o suprafata de rezectie cat mai mare posibila a fost in general cea mai eficienta si mai de preferat metoda de a ataca leiomiosarcomul. rezultate bune. %& ?himioterapia si radiatiile au dat

Liposarcomul .iposarcomul este o tumoare maligna rara, dezvoltata din celulele tesutului adipos sau din celulele mezenchimale pluripotente. Este admisa si posibilitatea dezvoltarii sale prin transformarea maligna a unui lipom. Se intalneste aproape exclusiv la adult si la varste inaintate, cu o incidenta medie la &!/'! de ani, la copii prezenta lui fiind cu totul exceptionala iar inainte de +! de ani este foarte rar. .iposarcomul poate fi localizat oriunde exista tesut conjunctivo/adipos dar mai obisnuite sunt localizarile la nivelul extremitatilor, mai ales a celor inferioare, trunchiului si retroperitonealB mult mai rara este localizarea in mediastin, glanda mamara, os si meninge. 1iagnostic clinc %) Masa tumorala$ creste in profunzime si devine evidenta numai atunci cand atinge dimensiuni considerabile. Spre exemplu, liposarcomul retroperitoneal provoaca simptome tarziu, cand ajunge la dimensiuni foarte mari$ hidronefroza, compresie intestinala, hernie inghinala, edem al unui membru inferior sau al amandurora. Perioada de timp ce trece dintre momentul formarii pana la aparitia simptomelor este greu de evaluat din cauza cresterii lente a tumorii. Exista insa cazuri in care masa tumorala s/a format in cativa ani, crescand lent fara sa produca simptome evidente. +) Durerea: poate fi prezenta cand tumora comprima un trunchi nervos. 4) "demul unui membru: apare atunci cand tumora comprima trunchiuri venoase. 1iagnostic radiologic (n general, radioopacitatea unui liposarcom este similara cu cea a unui muschi. ?u cat tumora este mai bine diferentiata in tesutul adipos matur, cu cat este mai radiotransparenta. Pe masura ce liposarcomul evolueaza pot fi intalnite in aceesasi tumora arii de radioopacitate asociate altora de radiotransparenta. 1iagnostic anatomo/patologic Macroscopic # liposarcoamele sunt de obicei tumori mari, cele vechi sunt chiar enorme, in special in localizarile retroperitoneale. Pot fi tumori multilobate, delimitate adesea de o pseudocapsula. 1elimitatarea este de fapt o iluzie pentru ca pseudocapsula este histologic un strat de tesut reactiv peritumoral, comprimat si degenerat, penetrat de celule sarcomatoase ce pot forma tumori satelite. Pseudocapsula este subtire si discontinua.(fig.') .iposarcomul este de cele mai multe ori o tumora moale a carui aspect si culoare depinde de structura histologica(fig.")$ /in formele mixoide aspectul este mucoid translucid si culoarea galben pal. %'

/in formele bine difrentiate, tumora este moale, friabila, fiind bogata in adipoblasti si adipocite iar culoarea este galbuie sau orange/pal. /in formele bogate in fibre de colagen si in celule fusiforme aspectul este albicios si mai ferm. /in formele slab diferentiate aspectul este encefaloid si moale.

>igura '..iposarcom gigant

%"

>igura ". .iposarcom aspect macrsocopic

Microscopic- liposarcomul este impartit in subtipuri histologice in functie de stadiul de evolutie al celulelor mezenchimale nedifrentiate, de la lipoblast la lipocitul matur. *stfel liposarcomul este clasificat in $ liposarcom bine/diferentiat, liposarcom mixoid, liposarcom cu celule rotunde si liposarcom pleiomorfic.(fig.5) %) liposarcom bine/diferentiat (gradul %) reprezinta 4!# din totalitatea liposarcoamelor si prezinta + variante histologice$ liposarcom bine diferentiat de tip lipom si liposarcom bine difrentiat de tip sclerozant. $iposarcom bine diferentiat de tip lipom$ este constituit in special din lipocite mature grupate in campuri de marimi diferite prin septuri colagene. Printre lipocite exista si lipoblasti cu nuclei hipercromici si pleiomorfi. 1e aceea in cazul lipoamelor profunde este important sa fie recoltate cat mai multe fragmente de tesut pentru excluderea celulelor atipice. (n situatia in care liposarcomul de tip lipom este intalnita o componenta inflamatorie care sa fie dominanta, se poate vorbi de o varietate inflamatorie de liposarcom bine difrentiat, asemanator tesutului fibro/adipos.

%5

$iposarcom bine diferentiat de tip sclerozant: este mai putin frecvent in tesuturile moi ale membrelor decat in retroperitoneu si in regiunea inghino/scrotala. .ipoblastii si lipocitele se asociaza cu o retea abundenta de fibre colagene ce poate lua cu timpul si aspect mixoid. *tat lipocitele cat si lipoblastii sau fibroblastii pot avea aspecte bizare. (n liposarcomul bine diferentiat gradul de malignitate este aproape intotdeauna scazut. 1ar exista si cazuri rare de liposarcom bine difrentiat care are alaturi de ariile de celule bine difrentiate si arii de sarcom nedifrentiat sau de histiocitom fibros malign (gradele 4 si ,). *stfel de evolutii severe ale malignitatii au fost observate in recurentele locale si in metastaze. +) liposarcom mixoid $ este cel mai frecvent sarcom al tesuturilor moi de la nivelul membrelor (4!/,!#). .iposarcomul mixoid este mai degraba celular, constituit din celule aflate in diferite stadii de diferentiere lipoblastica. *ctivitatea lor mitotica este redusa. Printre celule se gaseste din abundenta substanta mixoida ce poate forma chiar lacuri, putand da aspect pseudoglandular. ?aracteristica liposarcomului mixoid este vascularizatia, reprezentata de o retea bogata de capilare cu calibru regulat care se divid in unghi drept. 4) liposarcom cu celule rotunde$ este rar, aproximativ %!# din liposarcoame. *ceasta varietate de liposracom este caracterizata prin celularitate bogata si proliferarea unor celule rotund/ovalare ce se aglomereaza strans. (ntre ele exista o stroma cu aspect mixoid si o vascularizatie plexiforma. Printre celulele nediferentiate se observa lipoblasti si lipocite izolate sau grupate sub forma de ciorchine. Exista si cazuri in care liposarcomul cu celule rotunde se asociaza cu liposarcomul pleiomorfic. *ceasta forma de liposarcom are numeroase arii de necroza si de hemoragie. 1atorita acestor aspecte variate este importanta examniarea histologica a mai multor fragmente din diverse zone ale tumorii, dupa rezectia chirurgicala. ,) liposarcom pleiomorf$ reprezinta +!# din liposarcoame. Este caracterizat prin abundenta celulelor pleiomorfe printre care se recunosc lipoblasti cu nuclei atipici si hipercromici. Este un liposarcom cu grad inalt de malignitate (4/,), cu activitate mitotica evidenta.

%9

>igura 5. .iposarcom aspecte microscopice

1iagnostic diferential 1iagnosticul diferential cuprinde tumori sau pseudotumori care au celule cu vacuole citoplasmatice, aspect ce conduce la confuzia cu lipoblastii. ?oloratia cu lipide are relevanta deoarece exista celule care contin lipide si in alte sarcoame sau carcinoame (ale rinichiului, ficatului si sanului) (n liposarcoamele extrem de nediferentiate, componenta lipidica poate fi foarte saraca si in consecinta coloratia pentru lipide sa fie negativa. .iposarcoamele bine diferentiate, trebuie deosebite de$ /leziuni inflamatorii$ liponecroza si reactia la implantele de silicon, /lipomul pleomorfic. .iposacomul mixoid are vascularizatie atat de tipica si de abundenta incat se preteaza la confuzia cu $ /mixomul intramuscular /lipoblastomul la copii /condrosarcomul mixoid /cordomul /histiocitomul fibros malign in varianta sa mixoida. Pentru liposarcomul mixoid pledeaza$ pleomorfismul celular cel mai evident, mitozele mai frecvente, celulele gigantice mai numeroase. .iposarcomul cu celule rotunde$ trebuie diferentiat de sarcoamele cu celule rotunde si cu vacuole in interior asa cum sunt $ /rabdomiosarcomul embrionar$ diagnosticul este dat de prezenta rabdomioblastilor /limfomul malign$ el are in celulele vacuolizate ,nuclei dintati

+!

/carcinomul cu celule vacuolizate si in general carcinoamele nediferentiate .iposarcomul pleiomorfic trebuie diferentiat de $ /histiocitomul fibros malign $ acestuia ii lipsesc lipocitele si lipoblastii. /rabdomiosarcomul pleiomorfic$ el contine miofibrile si colagen. Evolutia difera in functie de tipul de liposarcom. .iposarcomul bine diferentiat si cel mixoid au, in general, un grad scazut de malignitate (gradul%/+). *ceste liposarcoame pot recidiva local chiar si dupa mai multi ani de la excizie. (n liposarcomul bine diferentiat matastazele apar exceptional de rar. .iposarcomul mixoid metastazeaza rar si tarziu. *stfel pot aparea mai multe recurente locale pe parcursul mai multor ani inainte sa apara metastazele. .iposarcomul pleiomorfic si cel cu celule rotunde au o malignitare ridicata (gradul 4/ ,). 2ecurentele locale tind sa apara rapid, in primele luni pana la %/+ ani de la excizie iar metastazele sunt frecvente si apar relativ timpuriu. Metastazarea se produce pe cale hematogena in plamani, schelet si alte organe interne. Matastazele in nodulii limfatici regionali apar foate rar. Pot aparea nu foarte rar, metastaze multiple in alte tesuturi moi, cum sunt retroperitoneul sau celalat membru. 0ratamentul consta in$ /excizia marginala a tumorii$ este o tehnica chirurgicala care trebuie evitata pentru ca este urmata de o rata inalta de recurenta locala, chiar daca tumora este de dimensiuni mici /excizia larga a tumorii$ este tehnica ce trebuie aleasa in liposarcomul bine diferentiat si mixoid, aflate de cele mai multe ori in stadiul %. /excizia radicala a tumorii$ trebuie aleasa in liposarcomul cu grad inalt de malignitate ( stadiul +). Ea ofera o siguranta mai mare. 2adioterapia este folositoare dupa excizia larga a tumorii, in special in liposarcomul mixoid. .iposacomul pelvic si cel retroperitoneal sunt mai dificil de tratat si pot fi excizate larg adesea cu mare dificultate. *tunci cand exista dubii cu privire la largimea rezectiei este bine sa fie asociata cu radioterapia postoperatorie. ?himioterapia nu s/a dovedit inca eficienta 1atele acumulate indica o rata medie de supravetuire la %! ani postoperator de &!#. Exista diferenta mare intre liposarcomul bine diferentiat si cel mixoid (stadiul %) si liposarcom pleiomorf si cel cu celule rotunde (stadiul +). Exista diferenta mare de supravetuire si in functie de localizare$ liposarcomul retroperitoneal are o rata mai mica de supravetuire pentru ca cel mai adesea este greu de excizat larg comparativ cu liposarcomul localizat la nivelul unui membru, unde se practica de cele mai multe ori excizia larga sau cea radicala. +%

Sarcomul sinovial Sarcomul sinovial este o tumora maligna care isi are originea in tesutul sinovial situat de/ a lungul planurilor fasciale, in structurile periarticulare si mai rar in articulatii. *u fost descrise cateva tipuri histologice, acestea includ sarcomul sinovial bifazic clasic% sarcomul monofazic fibros% monofazic epitelial si slab diferentiat& Sarcomul sinvial ocupa locul , dupa histiocitomul fibros malign, liposarcom si rabdomiosarcom. 2eprezinta intre &/%!# dintre toate sarcomele tesuturilor moi. Sarcomul sinovial se intalneste cu precadere la adolescenti si adulti tineri cu varsta cuprinsa intre %&/,! de ani. Earbatii sunt mai afecatati decat femeile. Se considera ca sarcomul sinovial are un prognostic rezervat , cu toate acestea in ultimii ani nu toate sarcoamele au avut acelasi final. ?itogenetica a dovedit ca anumite caracteristici moleculare genetice sunt relationate cu evolutia bolii si aceste caracteristici pot si folosite ca un prognostic indicator. Sarcomul sinovial este cel mai adesea diagnosticat gresit, in principal din cauza cresterii lente, are aspect benign pe studii de imaginistica, poate varia in marime si poate cauza dureri asemanatoare cu traumatisme. 1in punct de vedere clinic sarcomul sinovial se prezinta sub forma unei umflaturi palpabile profunde sau o masa asociata cu durere sau sensibilitate. Mai putin probabil este ca durerea sau sensibilitatea sa fie singurele manifestari ale bolii. (mplicarea secundara a nervilor poate cauza durere, amorteala si pareze, in general tumora creste lent dand adesea o impresie falsa asupra gradului de malignitate intarzaind diagnosticul si terapia. (n majoritatea cazurilor, durata bolii inainte de interventia chirurgicala variaza intre +/, ani. -u de putine ori aceste cazuri sunt incorect diagnosticate initial cu tumori benigne cum ar fi miozita, hematom, tendonita.. sarcomul sinovial apare in mod predominant la nivelul extremitatilor unde tind sa apara adiacent articulatiilor mari. *cestea sunt starns legate de tendoane, tecile de tendon si structuri bursale. (mplicarea cavitatilor articulare a fost semnalata la mai putin de &# din pacienti. .a nivelul extremitatilor cel mai comun loc este reprezentat de genunchi urmat de glezna, cot si umar. ?el mai comun loc pentru metastaza este plamanul S/a sugerat ca sarcomul sinovial isi are originea in mezenghimul pluripotent al membrului mugur.

++

Spre deosebire de alte sarcoame, sarcomul sinovial este alcatuit din + tipuri morfologice diferite de celule$ celule epiteiale asemanatoare celor din carcinom si din fibrosarcom, uneori incorect desemnate ca fiind celule stromale. Sarcoamele sinoviale pot fi clasificate in$ /tipul bifazic /tipul monofazic fibros /tipul monofazic epiteial /tipul slab diferentiat. 'arianta bifazica Este considerata ca fiind tipul clasic si este in general recunoscut datorita coexistentei morfologice diferite dar histologic asemanatoare a celulelor epiteliale si celulelor fusiforme. ?elulele epiteliale sunt caracterizate ca avand nucleii mari , rotunzi, veziculari si citoplasama abundenta de culoare palida cu limite celulare distincte. ?elulele fusiforme inconjuratoare dau componenta fibroasa este alcatuita in principal din celule fusiforme cu cantitati mici de citoplasma si nuclei intunecati. (n mod general celulele formeaza straturi compacte, solide care nu se difernntiaza de fibrosarcom, cu exceptia patternului herringbone si cateva figuri mitotice.(fig.9)

>igura 9. Sarcom sinovial varianta bifazica

'arianta fibroasa monofazica 0ipul fibros monofazic este o alta varianta de sarcom sinovial si este confirmat nu numai de prezenta in tumora a catorva celule epiteliale catsi pentru pozitivarea imunologica a celulelor fusiforme.

+4

1in moment ce aceasta varianta este in stransa legatura cu varianat bifazica si reprezinta numai o extrema a acestui spectru morfologic au aceleasi caracteristici cu pozitia celulelor fusiforme din varianta bifazica. (n afara de aceasta nu exista nici o dovada a faptului ca manifestarile clinice ale variantei fibroase monofazice a a sarcomului sinovial sa difere in mod seminificativ de varianta bifazica.( fig.%!)

>igura %!. Sarcom sinovial varianta fibroasa monofazica

'arianta epiteliala monofazica Predominanta celulelor epiteliale este adesea dificil de diferentiat de alte entitati mai comune ce afiseaza aproape acelesi trasaturi microscopice. *cest tip vizeaza structurile glandulare in legatura cu celulele epiteliale. 1iagnosticul histologic diferntial include nu numai multe metastaze si carcinoame ovariene dar si melanoame maligne, sch anoame epiteliale maligne si sarcoame epiteloide, uneori biopsia este neindicata pentru a da un diagnostic.(fig.%%)

>igura %%. Sarcom sinovial varianta epiteliala monofazica

'arianta slab diferentiata (ncidenta sarcomului sinovial slab diferentiat este dificil de estimat din cauza crossover/ului cu alte variante.

+,

Microscopic varianta slab difrentiata este compusa din celule ovale sau fusiforme de mici dimensiuni ce par sa aiba o forma intermediara intre celulele epiteliale si celulele fusiforme adesea cu mici diferentieri simuland carcinomul cu celule mici sau angiosarcomul. *ceasta varianta pare sa aiba un curs mai rapid si mai agresiv si un prognostic mai rau. 0ratamentul pentru tumorile cu grad inalt de malignitate consta in rezectia larga insotite de radio si chimioterapie, pentru cele cu malignitate redusa este indicata excizia larga. Sarcomul aposi Sarcomul 3aposi este o tumora a celulelor spinoase care au derivat din linia celulelor endoteliale. Poate fi clasificat in , tipuri$ /epidemic asociat cu S(1* /imunocompromis /clasic sau sporadic /endemic

>igura %+ sarcom 3aposi aspect microscopic

(n ciuda heterogenitatii lor aceste tumori sunt predominat compuse din sarcom 3aposi cu material genomic human herpes virus cu mar7eri histoimunochimici de celule limfoide, spinoase si endoteliale. ?elulele spinoase prolifereaza pe o retea de fibre reticulare, colagen si celule mononucleare incluzand macrofage, limfocite si plasmocite. Sarcomul tinde sa aiba implicare vasculara in dermul reticular sau in intreaga grosime a dermului.

!arcomul endemic asociat cu !(D) *pare la pacientii cu infectie 6(: avansata si este cea mai comuna prezentare a sarcomului. Este cel mai frecvent neoplsam intalnit la bolnavii cu S(1*, mai ales la cei la care terapia +&

6**20 este limitata. 2eprezinta forma clinica cea mai agresiva a sarcomului. Prezenta numarului scazut de limfocite ?1, si cresterea incarcaturii virale sunt factori independenti in dezvoltarea sarcomului epidemic. !arcomul *aposi al imunocompromisilor *pare dupa transplantul de organ solid sau la pacientii care primesc terapie imunosupresiva. (ncidenta sa este crescuta de %!! de ori dupa transplant. 0otusi persoanele cu status imunodeficient congenital nu prezinta riscul de a dezvolta sarcomul 3aposi. Media de timp pana la dezvoltarea sa este de %&/4! de luni. *ceasta forma de sarcom este rara dar comuna la pacientii transplantati. Este frecventa evolutia agresiva viscerala. (ntreruperea imunosupresiei determina regresia sarcomului. (munoterapia necesara pacientilor transplantati pentru a preveni rejectul pune pe acestia la risc pentru sarcom 3aposi. !arcomul *aposi clasic-sporadic *pare mai ales la pacientii in varsta din regiunea Mediteraniana si Europa de Est, cu predominanta masculina si debut intre &!/"! de ani. *re o evolutie lenta. ?omplicatiile comune includ staza venoasa si limfedemul. *ceasta forma a bolii are rar implicare viscerala, mucoasa sau limfonodulara. 4!# dintre pacienti sunt predispusi la dezvoltarea limfomului 6odg7in. Pacientii mai prezinta comun si istoric de astm si alergie. !arcomul *aposi endemic Sarcomul 3aposi endemic este regasit mai ales in *frica, la barbati si la copii cu 6(: seronegativi cu evolutie lenta sau agresiva. Sarcomul 3aposi asociat cu S(1* are o evolutie clinica variata de la boala mucocutanata pana la extindere viscerala. .eziunile implica pielea, mucoasa orala, nodulii limfatici si organele viscerale. ?ei mai multi pacienti se prezinta cu boala cutanata. Eoala viscerala poate precede ocazional manifestarile cutanate. .eziunile afecteaza virtual fiecare organ. Manifestarile cutanate /leziunile pielii sunt multiple, multicentrice si in continua dezvoltare /se manifesta pe fata si pe extemitatile inferioare /durerea este asociata cu mersul prin traumatizarea leziunilor de pe talpi /leziunile sunt maculare, papulare, nodulare sau cu aspect de placi /sunt palpabile si nonputrice /variaza de la cativa mm la cativa cm /sunt maro, rosii sau violacee /sunt discrete sau confluente si apar tipic in linie cu distributie simetrica +'

Mucoasele afectate sunt palatul, gingiile, conjunctiva, leziunile ulcerative interfera cu masticatia sau vorbitul.(fig.%4)

>igura %4 Manifestari cutanate ale Sarcomului 3aposi

Exista cateva varietati de sarcom 3aposi$ !arcomul *aposi teleangiectatic este o eruptie de noduli roz translucenti cu teleangiectazii proeminente. sarcomul *aposi echimotic apare ca echimoze periorbitale cu cantitati de sange extravat, fara amiloidoza si focare dermice de proliferare tumorala. !arcomul *aposi cheloid este evident prin noduli cheloizi maro/violacei. !arcomul *aposi cavernos este un tip rar de sarcom local agresiv caracterizat prin tumori cutanate care sunt similare hemangioamelor cavernoase. !arcomul *aposi limfangiomali+e este o varianta rara in care spatiile vasculare dilatate produc o eruptie buloasa pe extremitatile inferioare. .eziunile sunt usor compresibile si apar umplute cu lichid. Manifestari oculare / sarcomul 3aposi oftalmic este lent ca evolutie +"

/ proliferarea tumorala determina distrugerea anexelor ochiului si a suprafetei oculare /afectarea pleoapelor determina desfigurare semnificativa si disfunctia pleoapei /trichiazis se dezvolta prin ectropion mecanic sau entropion /langoftalmos si trichiazis determina iritatie profunda si uscaciune, infectii si cicatrizare corneana /tumorile mari ale pleoapei induc astigmatism cornean neregulat / afectarea conjunctivei determina hemoragii conjunctivale recurente / in final vederea poate fi pierduta prin disfunctia pleoapei, modificarile corneene, obstructia vizuala. Manifestari gastro-intestinale /pot apare oriunde pe tractul gastrointestinal /leziunile sunt asimptomatice si clinic lente /boala gastrointestinala este un indicator al infectiei 6(: avansate /odinofagie, disfagie, greata, varsaturi, durere abdominala / hematemeza, hematochezie, melena, obstructie intestinala. Manifestari pulmonare /sunt dificil de distins de infectiile oportuniste /tuse, dispnee, hemoptizie, durere toracica /leziunile pulmonare sunt asimptomatice la radiografie /pleurezia este frecvent exudativa si hemoragica. !arcomul *aposi clasic are o evolutie lenta de %!/%& ani sau mai mult cu crestere gradata a leziunilor cutanate si dezvoltare a altora noi. *ceste leziuni determina staza venoasa si limfedem a extremitatilor inferioare. .eziunile viscerale apar mai ales in tractul gastrointestinal, nodulii limfatici si alte organe dar sunt descoperite incidental la autopsie. = treime dintre pacienti dezvolta un al doilea neoplasm, cel mai adesea un limfom 6od7in 1iagnosticul se pune pe baza studiilor de laborator si a studiilor de imagistica. !tudii de laborator /glicemia reflecta incidenta crescuta a diabetului zaharat la pacientii cu sarcom 3aposi clasic, cetoacidoza este neobisnuita /detectarea imunohistochimica a antigenului nuclear herpesului uman tip 5 este util in diagnosticarea sarcomului 3aposi /hemograma la pacientii nonimunosupresati cu sarcom 3aposi tinde sa fie in limite normale, dar se noteaza eozinofilie si monocitoza /citopenia liniilor celulare este prezenta +5

/anemia este cauzata de hemoragiile intestinale sau anemia autoimuna hemolitica sau un neoplasm hematologic. !tudii imaginistice ,omografia computerizata abdominala la pacientii cu S(1* arata implicarea limfatica si hepatosplenica. Se indica aspirarea pe ac fin pentru a avea confirmarea histologica. )ngiografia selectiva poate demonstra sarcomul 3aposi. (n evaluarea pulmonara diferentierea intre sarcom si infectii oportuniste este dificila. adiografia toracica arata noduli interstitiali lineari. exista o tendinta in distributia perihilara, cu ingrosarea caracteristica dea lungul ramurilor bronhovasculare. (ngrosarea debvine mai nodulara o data cu progresia bolii. Portiunile medii si inferioare ale plaminilor sunt mai afectate decit cele superioare. -odulii sunt descrisi ca spiculati sau in forma de flacara, cu dimensiunea de %/+ cm si peste %! ca numar. *fectarea cailor respiratorii este comuna la "&# dintre pacienti si conduce la atelectazii distale. Pleureziile sunt comune si pot fi bilaterale sau unilaterale. .imfadenopatia hilara sau mediastinala este raportata la %!/%'# dintre pacienti. 1iagnosticul diferential Se face cu urmatoarele afectiuni$ angiomatoza bacilara, sindromul nevilor albastri, granulomul piogenic, melanomul, hemangiomul cavernos, angio7eratomul, carcinoma cutis, miofibromatomul nodal, sarcomul pseudo/3aposi. 0oate tipurile de sarcom 3aposi sunt influentate de terapia 6**20 (terapie antiretrovirala inalt activa) care a scazut incidenta si severitatea bolii. ?ontrolul optim al 6(: cu 6**20 este o parte integrala a terapiei de succes a sarcomului 3aposi. 2aspunsul la terapie variaza intre +!/5!# in functie de stadiul bolii si pretratament. ,erapia chirurgicala& Excizia locala poate fi o optiune pentru leziunile superficiale mici. Problema majora este recurenta locala. Prezenta unor margini curate de excizie nu inseamna ca sarcomul a fost inlaturat. 2ecurenta locala este foarte frecventa. 0erapia intralezionala cu vincristina si bleomicina este folosita pentru forma clasica de sarcom in care localizarea cutanata predomina. 2aspunsul apare la '!/9!# dintre cazuri. Se mai folosesc crioterapia, laser terapia si retinoizii locali. adioterapia Este cea mai folosita si eficienta terapie locala. Poate ameliora sangerarea, durerea. Este eliberata sub forma de fotoni sau electroni de voltaj redus. 2aspunsul apare la 5!/9!# dintre cazuri. 2ecurenta este comuna in locurile adiacente, netratate. Pacientii cu 6(: sunt mai

+9

predispusi la dezvoltarea mucozitei induse de radiatii si a hiperpigmentarii, descuamarii si ulceratiei leziunilor tratate. ,erapia intralezionala Se practica cu alcaloizi de vinca, doze reduse de vincristina si vinblastina ca si bleomicina pentru a trata sarcomul 3aposi localizat. 2aspunsul apare la 9!# dintre cazuri cu efecte sistemice limitate la interval de , saptamini. Efectele adverse includ modificari in pigmentatie, edem, veziculizare, ulcerare si durere. -rioterapia Presupune aplicarea de nitrogen lichid si este utila pentru leziunile faciale mici, sub % cm dimensiune. ?rioterapia poate determina hipopigmentare. (nduce raspuns in peste 5&# din cazuri. *re avantajul unei durate scurte, disconfort minim si posibilitatea de a fi folosita repetat si in combinatie cu alte forme de tratament. *re o penetrare limitata si nu este recomandata pentru leziunile profunde. -himioterapia paliativa& Este indicata pentru boala viscerala simptomatica, cea mucocutanata rapid progresiva, boala diseminata care nu poate fi controlata prin modalitati locale. (nitial vincristina, vinblastina si bleomicina au fost folosite. 2egimurile cu etoposid si doxorubicina sunt a doua linie de tratament. *cesti agenti pot determina regresia tumorala rapida si ameliorarea simptomelor dar cu mielosupresie si riscul de infectii oportuniste. .rognostic 1ecesul apare la 4 ani si este legat de febra, diaree si hemoptizie. (nanitia este un factor important, iar decesul este rezultatul obstructiei tumorale ale bronhiilor sau laringelui. Sarcomul 3aposi poate fi fatal prin perforarea intestinala, tamponada cardiaca, obstructia pulmonara si metastazele cerebrale. Pacientii cu sarcom 3aposi asociat cu S(1* prezinta afectare viscerala extinsa. Pacientii cu sarcom iatrogen tind sa prezinta sangerare desi chimioterapia determina regresia sarcomului. Sarcomul asociat S(1* fata de alte forme ale sale tinde sa fie agresiv. Morbiditatea si mortalitatea apar prin implicarea extinsa viscerala, cutanata sau mucoasa. .a pacientii cu terapie 6**20 boala are o evolutie mai lenta sau poate regresa spontan. ?auzele cele mai comune de morbiditate includ desfigurarea cosmetica a leziunilor cutanate, limfedemul, afectarea gastrointestinala sau afectarea pulmonara. *fectarea pulmonara este cauza cea mai comuna de mortalitate cu hemoragii pulmonara necontrolata.

Cai de e!tindere a SPM

4!

?unoasterea istoriei naturale a modalitatilor de extindere, ca si a sediului esecurilor sunt achizitii ale clinicii oncologice care au adus in ultimii ani la fundamentarea strategiei terapeutice si la ameliorarea tratamentului SPM. "/tinderea locala Sarcoamele partilor moi sunt tumori agresive care invadeaza structurile invecinate din aproape in aproape, de/a lungul planurilor anatomice (fasciale, musculare, vase, nervi). 1esi aspectul morfologic este adesea al unei tumori incapsulate$ in realitate nu exista o capsula peritumorala conujunctiva, iar cand aceasta FpseudocapsulaF exista, este formata din celule normale sau tumorale comprimate de cresterea tumorii. Prelungiri ale procesului tumoral strabat intotdeauna aceasta pseudocapsula. *ceasta explica de ce simpla disectie de/a lungul acestui plan de clivaj (adesea numita FenucleareF) este urmata in 9!# din cazuri de recidive locale. *cest procedeu chirurgical, cu totul insuficient ca extindere lasa pe loc agregate celulare tumorale. "/tinderea limfatica Metastazele ganglionare sunt putin frecvente pentru majoritatea tipurilor histologice ale SPM. (ncidenta matastazelor ganglionare este mai mare pentru sarcomul sinovial (%"#) si rabdomiosarcom(%+#). Metastazele hematogene Metastazele pulmonare sunt principala cauza de esec la bolnavii cu sarcoame cu grad ridicat de malignitate. Majoritatea metastazelor pulmonare (5!#) apar in primii doi ani de la tratamentul tumorii primare. Supravetuirea medie de la aparitia metastazelor pulmonare este de '/%+ luni (fara rezectia lor). 1eoarece plamanul este sediul de electie al metastazelor multi autori recomnada rezectia agresiva a acestor metastaze. *proximativ +!# din bolnavii cu determinari pulmonare rezecabile pot fi vindecatiB alte determinari metastatice apar cu frecventa redusa, cum sunt acele osoase, heapatice sau in partile moi.

"iagnosticul sarcoamelor de parti moi

Diagnostic clinic (n mod obisnuit, SPM apar sub forma unor mase tumorale nedureroase. 1ezvoltarea acestor tumori in masa musculara se face prin compresiune directa si deoarece rareori sunt interesate 4%

organele vitale, simptomatologia este putin caracteristica. Simptomele cand apar, sunt datorate presiunii sau tractiunii exercitate asupra nervilor sau muschilor invecinati. -u exista semne clinice distinctive intre tumorile maligne ale tesuturilor moi si cele benigneB de aceea orice tumoare persistenta in partile moi, mai ales daca creste trebuie biopsiata. ?hiar si tumorile subcutanate mobile, sugestive pentru lipom pot fi uneori maligne. 1oar daca formatiunea tumorala este prezenta si nu si/a modificat pe parcursul mai multor ani, este posibil ca interventia sa fie evitata. 0iopsia este obligatorie pentru diagnostic, fiind un moment important si in tratament, deoarece locul unde s/a facut biopsia trebuie intotdeauna indepartat cu ocazia exciziei definitive. 1e aceea bipsia trebuie facuta, inact sa nu impiedice excizia completa ulterioara. .unctia biopsie are incovenientul prelecavarii unui fragment prea mic de tesut, astfel ca diagnosticul tipului histologic este uneori dificil, iar precizarea gradului de malignitate adesea imposibila. ?unoscand faptul ca optiunea terapeutica, este in cea mai mare masura conditionata de gradul de malignitate, este preferabila biopsia pentru prelevarea unui fragment suficient de tesut tumoral. SPM se extind centrifug de/a lungul fasciilor, in zonele de minima rezistenta si compriam tesuturile invecinate. *cestea formeaza in jurul tumorii o pseudocapsula, care este intotdeauna perforata de prelungiri ale tumoriiB de aceea simpla GGenucleareGG a tumorii nu este nicioadata curativa. Exicizia la marginea acestei pseudocapsule duce adesea la diseminarea celulelor tumorale in tesuturile invecinate, complicand astfel tratamentul chirurugical ulterior. 1in aceste motive, biposia excizitionala pentru precizarea diagnosticului este recomandabila doar pentru leziuni mici, sub 4 cm. Pentru leziunile mai mari este recomandabila biopsia GGin icGG, printr/o excizie de mici dimensiuni, dar care sa preleveze un fragment suficient de tesut. 6emostaza in cursul operatiei este de mare importanta, deaoarece hematoamele aparute dupa biopsie sunt o cale de extindere locala a tumorii. (n principiu, incizia pentru o buna biopsie trebuie sa fie paralela cu axul longitudinal al muschiului subadiacent Pentru stabilirea tehnicii chirurgicale, ca si a tehnicii de iradiere, este necesara o reconstituire tridimensionala a extinderii locale a tumorii, ca si a tesuturilor posibil invadate microscopic. Examenul clinic precizeaza dimensiunea aproximativa a tumorii, fixarea la tesuturile profunde sau superficiale, ca si situatia ei in raport cu incizia facuta cu ocazia biopsiei. ,ehnici imaginistice utilizate in diagnosticul !.M

4+

0ehnicile imaginistice care dau informatiile cele mai utile cu privire la extinderea tumorii sunt$ /radiografia (eventual xerografia) segmentului afectat /tomografia computerizata, studiul prin 2M- a regiunii afecatate. /tomografia computerizata pulmonara completa /arteriografia (in anumite situatii) 0omografia computerizata este examinarea cu cea mai mare valoare, deoarece permite delimitarea precisa a compartimentului muscular sau a structurilor macroscopice invadeate de tumoare. (nformatii asemanatoare aduce 2M-. *rteriogarfia , in anumite situatii, da informatii despre situatia tumorii in raport cu vasele mari ale regiunii, eventuale deplasari sau compresiuni ale acestor vase sau chiar interesarea lor de catre procesul tumoral. >aza venoassa a arteriografieiofera informatii cu privire la drenajul venos, care in timpul interventiei chirurugicale poate sa constituie o cale de embolizare a celulelor tumorale. :aloarea arteriografiei este minima in cazul tumorilor recidivate sau a leziunilor complet excizate. 0omografia computerizata pulmonara completa este absolut necesara pentru evaluarea interesarii pulmonare, deoarece aceasta este sediul de predilectie al metastazelor. *denopatiile regionale sunt rare in SPM, sub 4# si de aceea limfografia nu este indicata. 2abdomiosarcomul, o tumora caracteristica copiilor, metastazeaza mai frecvent in ganglionii regionali

Tratamentul sarcoamelor de parti moi

?hirurgia, este mai mult decat radicala, a fost mult timp singurul tratament al sarcoamelor de parti moi, dar chiar dupa interventii largi, rata recidivelor locale este de +&/49#, iar dupa amputatii de %5#. Pentru imbunatatirea controlului local si a supravetuirii au fost introduse cu scop adjuvant si radioterapia si chimioterapia (sistemica sau pe cale arteriala). 2ezultatele, procedeelor chirurgicale conservatoare(cu pastrarea extremitatilor) asociate cu iradierea si8sau chimoiterapia adjuvanta sunt, potrivit experientei unor centre inalt specializate, comparabile cu cele ale chirurgiei clasice extinse (amputatia), dar rezulatele functionale sunt mult mai bune. 0ratamentul chirurgical ?hirurgia este un mijloc esential pentru asigurarea controlului local, chiar si in cazul unui tratament multinodal. *mploarea interventiilor chirurgicale a cunoscut de/a lungul anilor 44

variatii intre extrema amputatiei urmate de grave deficite functionale si simpla enucleare a tumorii, procedeu cu totul insuficient, urmat in 9!# din cazuri de recidive locale. (n ultimii ani datorita progreselor radioterapiei si chimioterapiei, asocierea acestor doua metode cu procedee chirurgicale conservatoare asigura un bun control local si rezultate functionale satisfacatoare. ,ehnici chirurgicale utilizate in tratamentul !.M 0iopsia incizionala consta in prelevarea unui fragment tumoral si este un procedeu diagnostic. 0iopsia e/cizitionala consta in excizia formatiunii tumorale si a pseudocapsulei, care este o limita macroscopica a tumorii, dar care este GGperforataGG de prelungiri tumorale microscopice, si care prin acest procedeu sunt totdeauna lasate pe loc. 2ata recidivelor locale cu acest procedeu este de 9!#. "/cizia larga consta in extirparea tumorii impreuna cu margini de tesut adiacent histologic neinvadat tumoral, fara a indeparta insa intreag structura anatomica in care s/a dezvoltat tumora. ?u acest procedu rata recidivelor este de +&/4!#. ezectia locala radicala (rezectia compartimentala) conta in extirparea formatiunii tumorale impreuna cu intreg compatimentul anatomic in care s/a dezvoltat tumora. *cest procedeu implica excizarea unui compartiment muscular in intregime, cu planurile fasciale adiacente, uneori incluzand osul sau articulatia, daca acestea sunt incluse in compartimentul anatomic corespunzator (acesta nu necesita intotdeauna amputatia, deoarece se fac proteze articulare) )mputatia este necesara pentru tumorile situate profund, cu interesarea unor planuri fasciale multiple ale marilor trunchiuri sangvine sau nervoase care se face in functie de localizarea si gradul de invazie proximala a tumorii. *stfel amputatia deasupa genunghiului se face pentru tumori situate sub genunchi, iar amputatia sub genunchi este rezevata tumorilor joase ale gambei sau tumorilor talpii. ?ontrolul local este similar pentru rezectiile compartimentale si amputatie, rata recidivei locale fiind de %+/%5 #. ,ratamentul asociat chirurgie # radioterapie (ardiere a fost mult timp considerata ineficace in tratamentul sarcoamelor de parti moi, acestea fiind socotite radiorezistente. =data cu dezvoltarea radioterapiei cu energii inalte a fost posibila adminstrarea unor doze mari de radiatii (deoarece randamentul in profunzime al acestor radiatii este mai mare si toleranta cutanata nu a mai constituit un obstacol), care s/au dovedit eficiente pentru sterilizarea relicvatelor tumorale subclinice. *vantajele tratamentului asociat se concretizeaza in posibilitatea folosirii ubor procedee chirurgicale nemutilante si a unor doze de iradiere moderate fara a prejudicia controlul local, dar obtinerea unor rezulatate functionale bune. 4,

-ici una dintre metode nu se substituie celeilalte si aceasta asociere terapeutica realizeaza o cooperare locala in cadrul careia chirurgia se adreseaza tumorii macroscopice, iar iradierea extinderilor microscopice ale tumorii. (n cazul unui tratament asociat se pune problema secventialitatii celor doua metode/iradiere pre sau postoperatorie/ ca si a reducerii agresivitatii fiecarei metode in parte, fara a prejudicia insa rezultatele tratamentului.

Tratamentul chirurgical al metastazelor pulmonare

Majoritatea bolnavilor cu SPM cu grad ridicat de malignitate fac pe parcursul evolutiei bolii metastaze la distanta, peste 5!# din acestea avand sediul pulmonar. (n ultimii ani mai multe studii atesta posibilitatea prelungirii supravetuirii prin rezectia chirurgicala a determinarilor pulmonare releva o supravetuire la & ani, daca acesta este tehnic posibila. Se pare ca cel mai important factor de prognostic este timpul de dublare a tumorii, supravetuirea fiind net mai buna la bolnavii cu timp de dublare tumorala de +! de zile, sau mai mult fata de cei cu tumori al caror timp de dublare este mai mic de +! de zile.

Chimioterapia sarcoamelor de parti moi

-himioterapia ad1uvanta 1esi controlul local poate fi obtinut in majoritatea cazurilor, cei mai multi bolnavi cu tumori cu grad inalt de malignitate fac in cursul evolutiei bolii metastaze la distanta predominant cu sediu pulmonar. 1eoarece sediul esecurilor este in afara volumului tratat prin chirurgie si8 sau radioterapie, necesitatea unui tratament sistemic/chimioterapic/ a devenit evidenta. Exista multe studii asupra chimioterapiei adjuvante in SPM, dar comparatia si evaluarea rezultatelor este dificila, deoarece SPM sunt un grup heterogen de tumori cu un compartiment biologic diferit, manifestarea clinica la fel de diferita si de aceea stratificarea bolnavilor in raport cu factorii de prognostic nu a fost in toate studiile foarte riguroasa. 1in trialurile clinice prospective si randomizate semnificativ este cel inceput in %9"& la (nstitutul -ational de ?ancer al S.).*, care si/a propus sa studieze rolul chimioterapiei adjuvante in tratamentul SPM cu grad inalt de malignitate. Protocolul de chimioterapie a inclus adriamicina si ciclofosfamida, tratamentul fiind inceput imediat dupa vindecarea plagii(4/, sapatamani postoperator) sau pentru bolnavii la care chimioterapia a fost concomitenta cu iradierea, la 4 zile de la debutul iradierii.

4&

2ezultatele au fost neasteptate, cu o crestere a supravetuirii fara semne de boala la ,, & ani de "%# pentru bolnavii cu chimioterapie adjuvanta, fata de ,'# la cei fara chimioterapie.

Rezultate si prognostic
1upa cum reiese din cele expuse pana acum % rezulatele chirurgiei singure in tratamentul SPM sunt descurajante, cu o medie de 4!# supravetuitori la & ani, cu un numar mare de esecuri locale care preceda in timp aparitia matasatzelor. *socierea radiochirurgicala amelioreaza net controlul local, recidivele aparand in aproximativ %&# din cazuri, iar supravetuirile la & ani se situeaza la & ani intre '!/""#. *sigurarea controlului local este un obiectiv esential, care trebuie urmarit pe cat posibil la toate cazurile. Principala cauza de esec sunt metastazele pulmonare, care apar in primii + ani de la tratament. >actorii de prognostic cei mai importanti sunt dimensiunea tumorii primare, gradul de malignitate histologica, localizarea anatomica mai putin tipul histologic.

Concluzii

4'

Sarcoamele de parti moi sunt derivate din mezodermul primitiv, ceea ce explica heterogenitatea lor, aspectul clinic si comporatmentul biologic foarte diferit multe studii au incercat sa coreleze aparitia acestor tumori cu expunerea la radiatii ionizante, diferite de substante chimice, insa nu exista date certe care sa ateste rolul etiologic al acestor factori. (n ultimii ani s/au inregistrat progrese terapeutice semnificative conditionate de cunoasterea mai precisa a multidisciplinar. *socierea terapeutica chirurgie, radioterapie a facut posibila obtinerea unui control local in majoritatea cazurilor, ceea ce reflecta imbunatatirea ratei de supravetuire, supravetuirea globala fiind in jur de &!#. Sarcoamele partilor moi sunt un exemplu pentru modul in care aplicarea unor protocoale de tratament multidisciplinare poate sa amelioreze rezultatele. modalitatilor de extindere ca si de aplicarea de protocoale de tratament

#ibliografie

4"

?hiricuta, (., -ancerologie , Editura Medicala , Eucuresti, %95, Moraru, (., )natomie patologica vol % si +, Editura Medicala, %959 @eorgescu, 1., 2ncobiologie , Editura *rs 1ocendi, +!!! 6arrison, .rincipiile medicinei interne% Editia H(: http$88ro. i7ipedia.org8 i7i8.iposarcom http$88 .imed.ro8chirurgie8.iposarcom#+!gigant.htm
http$88emedicine.medscape.com8article849%+"+/overvie

http$88ro. i7ipedia.org8 i7i8>ibrosarcom http$88 .romedic.ro8fibrosarcom http$88emedicine.medscape.com8article8%+&"&+!/overvie http$88ro. i7ipedia.org8 i7i82abdomiosarcom http$88emedicine.medscape.com8article849',+&/overvie http$88 http$88 http$88 http$88 .orthosupersite.com8vie .aspxIridJ+&+9% .histopathologA/india.net8SS.htm .romhttp$88 .cancer.org .nlm.nih.gov8medlineplus8encA8article8!!!''%.htm

http$88emedicine.medscape.com8article85"4&,'/overvie http$88emedicine.medscape.com8article89555!4/overvie http$88emedicine.medscape.com8article8+"9"4,/overvie

45