TUMORI CONJUNCTIVE BENIGNE I MALIGNE

Tumorile esuturilor moi

Definiie: Proliferri mezenchimale care apar n esuturile ne-epiteliale, extrascheletice ale corpului cu excluderea viscerelor, nveliurilor creierului i sistemului hemato-limfopoietic. Clasificare: n funcie de tipul de esut pe care l reproduc (originea n corespondentele difereniate normale). Nomenclatur:

Tumora benign: sufixul om + tipul de esut proliferat; Tumora malign: tipul de esut spre care se difereniaz tumora malign + sarcom.

Clasificarea tumorilor esuturilor moi

Tumori ale esutului adipos

Tumori vasculare

Lipom Liposarcom

Tumori i leziuni tumor-like ale esutului fibros

Fasciita nodular Fibromatoze superficiale i profunde Fibrosarcom Histiocitom fibros Dermatofibrosarcom protuberans Histiocitom fibros malign Rabdomiom Rabdomiosarcom Leiomiom Leiomiosarcom

Hemangiom Limfangiom Hemangioendoteliom Hemangiopericitom Angiosarcom Tumora cu celule granulare Sarcom sinovial Sarcom alveolar al prilor moi Sarcom epitelioid Neurofibrom Schwannom Tumori maligne ale tecii nervilor periferici

Tumori cu histogenez incert

Tumori fibrohistiocitare

Tumori ale esutului muscular striat

Tumori ale esutului nervos periferic

Tumori ale esutului muscular neted

Patogenie i caractere generale

Cauze:

n general necunoscute, asocieri:

radioterapie, arsurile chimice/termice, traumatisme sarcomul Kaposi (SIDA i bolnavii imunosupresai) virusuri/imunocompetena defectiv; neurofibromatoza tip 1 (neurofibrom, schwannon malign), sindromul Gardner (fibromatoza), sindrom Li-Fraumeni (sarcom ale esuturilor moi) sindromul Oster-Weber-Rendu (telangiectazia).

sindroame genetice:

Patogenie i caractere generale

Localizare:

40% = extremiti inferioare (coaps), 20% = extremiti superioare, 10% = cap i gt 30% = trunchi i retroperitoneal.

Incidena

: brbai / femei = 1,4:1.

Patogenie i caractere generale

Sarcoamele se clasific n raport cu gradul histologic n sarcoame ce pot fi gradate i sarcoame care, prin categoria de diagnostic, nu mai necesit gradierea. Pentru sarcoamele care pot fi gradate, gradul are mare importan privind prognosticul. Stabilirea gradului de la I la III se bazeaz pe:

proporia de elemente difereniate, media numrului de mitoze pe cmpul microscopic mare, densitatea celularitii, pleomorfism intensitatea necrozei.

Activitatea mitotic i intensitatea necrozei sunt sugestive asupra ritmului de dezvoltare al tumorii. Dimensiunea, profunzimea i stadiul aduc informaii utile pentru diagnostic i prognostic.

Tumora benign - lipom

Caractere generale:

cele mai frecvente tumori ale esuturilor moi orice parte a corpului, mai ales esutul subcutanat, aduli majoritatea lipoamelor = leziuni sporadice, solitare cazuri rare familiale: lipoame multiple

Macroscopic: galben, moale, ncapsulat, lobulat. Microscopic:

esut adipos matur, identic cu esutul normal, dar sunt delimitate de o capsul conjunctiv. + esut fibros (fibrolipom) + numeroase vase sanguine (angiolipom), + fibre musculare netede (miolipom) + mduv osoas (mielolipom). angiomiolipomul = amestec de esut adipos, fibre musculare netede i vase sanguine (rinichi).

Variante histologice:

Lipom

Tumora malign - liposarcom

Caractere generale:

corespondent malign al lipoamelor; adipocite atipice. adult 50 -70 ani; cea mai frecvent tumor malign din acest grup de vrst. n contrast cu lipoamele, majoritatea = n esuturile profunde (coaps i spaiul retroperitoneal) i viscere.

Macroscopic: mase bine circumscrise. Microscopic - dou grupuri histologice:

1. grad redus de malignitate (liposarcom difereniat i liposarcom mixoid) 2. cu grad mare de malignitate (liposarcom cu celule rotunde i liposarcom pleomorf).

Evoluia i prognosticul in relatie cu subtipul histologic.

Liposarcom

Tumorile i leziunile tumor-like ale esutului fibros

Proliferrile

esutului fibros sunt heterogene:

leziuni reactive (ne-tumorale): fasciita nodular, fibromatozele - proliferare local persistent difuz. proliferrile pseudosarcomatoase (nu sunt leziuni neoplazice):
se constituie ca rspuns la anumii factori locali, ca factorii fizici sau ischemia.

FIBROMUL: rar; t. subcutanat, ovar, rinichi, fascii, periost Aspect = variabil (celularizare / fibre colagen) PROLIFERARI TUMOR-LIKE: F. APONEVROTIC JUVENIL (palme si plante la copil) FASCIITA NODULARA (t. subcut la adulti) = aspect malign prin invazie; proliferare autolimitata, excizabila

FIBROMATOZA MUSCULO-APONEVROTICA (fibromatoza desmoida): asemanatoare cu precedentele, dar recidiveaza dupa excizie) FIBROMATOZA PALMARA (contractura Dupuytren)

Angiofibrom

Fibrosarcoamele

Caractere generale:

Neoplasme maligne alctuite din fibroblaste atipice. Maj. = aduli (esuturile profunde ale coapsei, genunchiului i trunchiului) Fara aspecte clinice specifice, care s permit diferenierea lor de celelalte tumori ale esuturilor moi. se dezvolt lent (ani nainte de a fi diagnosticate). recidiveaz dup excizie i pot metastaza, mai ales pe cale hematogen, n pulmon.

Macroscopic: solitare, nencapsulate, infiltrative, margini slab definite, arii de hemoragii i necroz. Histologic:

FS difereniat = fascicule de fibroblaste cu dispoziie variat, (os de hering) atipia nuclear i indicele mitotic - elemente de gradare histologic:
FS grad I = atipia nuclear i indicele mitotic sunt reduse, FS grad III = pleomorfism nuclear i numr mare de mitoze.

Fibrosarcom juvenil

Fibrosarcom

Mixofibrosarcom

Histiocitomul fibros malign (HFM)

grup heterogen de tumori agresive ale esuturilor moi. Caracterizate prin:

pleomorfism citologic cu celule bizare multinucleate, arhitectur storiform fond alctuit din strom colagen + celule inflamatorii + mcf spumoase.

Localizare: musculatura extremitilor i retroperitoneal. Macroscopic: alb-cenuii, nencapsulate, 5-20 cm diametru. Microscopic - mai multe variante:

storiform, pleomorf, mixoid, inflamator, cu celule gigante i angiomatoid.

Histiocitomul fibros malign (HFM)

Tumorile esutului muscular neted

Tumora benign a esutului muscular neted leiomiomul: Localizarea: Uter, tract digestiv (stomac), vase, piele i subcutanat (muchii erectori ai firului de pr) alte localizri: mamelon, scrot i labii (leiomioame genitale); mai rar = esuturi profunde. Macroscopic: noduli cu diametrul mai mare de 1-2 cm, fr capsul; vartejuri; Microscopic: fascicule de celule fuziforme, diferite sensuri de orientare, fr atipii, numr redus de mitoze.

Tumora malign a esutului muscular neted leiomiosarcomul:

Caractere generale: 10-20% din toate sarcoamele esuturilor moi. aduli, sex feminin Piele, esuturile moi profunde ale extremitilor, retroperitoneal. Macroscopic: mase ferme nedureroase. Histologic: celule fuziforme maligne, dispuse n fascicule cu nuclei n form de trabuc. US: benzi de filamente subiri, cu corpi deni i vezicule pinocitare; fiecare celul = nconjurat de membrana bazal. IHC: vimentin, actin, desmin. Prognostic: leiomiosarcoamele superficiale sau cutanate = mici, prognostic bun, tumorile retroperitoneale = mari, nu pot fi excizate n totalitate.

Leiomiom

Leiomiosarcom

Tumori cu difereniere muscular scheletic

Neoplasmele esutului muscular sunt aproape toate maligne. Varianta benign rabdomiom = foarte rar, cord Varianta malign - rabdomiosarcom : embrionar, alveolar i pleomorf.

rabdomioblastul = elementul de diagnostic histologic. rotunde sau alungite, citoplasm abundent, eozinofil, granular, bogat n filamente groase i subiri.
US: rabdomioblastele conin sarcomere IHC: vimentin, actin, desmin i mioglobin.

Rabdomiosarcomul embrionar

Caracteristici generale: cel mai frecvent tip (66% din rabdomiosarcoame) cuprinde sarcomul botrioid i variantele cu celule fuziforme. Localizare: copii sub vrsta de 10 ani, n cavitatea nazal, orbit, urechea medie, prostat i regiunea paratesticular. subtipul botrioid = n organele cavitare delimitate de mucoas, (nazofaringe, canal biliar comun, vezica urinar i vagin) Macroscopic: sarcomul botrioid = ciorchine de strugure care proemin n cavitatea organului (ex. vezica urinar, vaginul). Microscopic: celulele tumorale mimeaz celulele musculare scheletice n variate stadii ale embriogenezei. celule rotunde i fuziforme maligne, ntr-o strom mixoid. rabdomioblastele = striaii transversale la coloraii speciale.

Rabdomiosarcom

Rabdomiosarcomul

Rabdomiosarcomul alveolar: adolescent, musculatura profund a extremitilor.

Microscopic: reea de septuri fibroase ce delimiteaz celulele tumorale dispuse n cuiburi sau agregate. Celulele tumorale din centrul acestor agregate degenereaz astfel c formeaz un spaiu liber asemntor cu alveolele pulmonare (de aici denumirea de rabdomiosarcom alveolar). Studiile citogenetice au artat c aceast variant are aberaia cromozomial t(2;13) sau t(1;13).

Rabdomiosarcomul pleomorf: numeroase celule mari, uneori multinucleate, cu nuclei bizari i citoplasma eozinofil. Aceast variant este rar i apare n esuturile moi profunde la aduli. Rabdomiosarcoamele sunt neoplasme agresive; variantele histologice influeneaz supravieuirea: subtipul botrioid are prognosticul cel mai bun, urmat de varianta embrionar, pleomorf i alveolar.

Tumori vasculare benigne

Hemangiomele :

vase dispuse n lobuli separai prin esut conjunctiv, fr capsul, cu caracter infiltrativ Localizate / extremitate ntreag (angiomatoz).
superficiale (regiunile capului i gtului), profunde n viscere (ficat).

Hemangiomul capilar:

Localizri: cutanat, subcutanat (cavitatea oral i buze), viscere (ficatul, splina i rinichii). Macroacopic:
dimensiuni variate, mm - cm roii strlucitoare pn la albastru, plane sau uor reliefate, acoperite de epiteliu intact uneori pediculate

Histologic:
nencapsulate, lobulate; agregate de capilare cu perei subiri, endoteliu turtit, lumen plin cu eritrocite; vasele = legate ntre ele prin esut conjunctiv. lumenele pot fi nedesfurate, parial sau complet trombozate cu trombi receni sau n curs de organizare conjunctiv.

Hemangiomul cavernos.

Caracteristici generale:
mai puin frecvent dect varietatea capilar, canale vasculare largi, de forme variate, cu perei subiri, delimitai de un endoteliu turtit, pline cu snge. difuze, nencapsulate; frecvent afecteaz structurile profunde.

Macroscopic: buretos, rou nchis- albstrui, diametru 1-2 cm. Histologic:

masa este net definit, nencapsulat, spaii vasculare cavernoase mari, parial sau complet pline cu snge, separate prin strom conjunctiv subire. pot s se produc tromboze intravasculare ce se pot calcifica.

Hemangioamele: semnificaie clinic redus, dar n localizare cerebral pot produce simpt. de compresiune sau ruptur. boala von Hippel-Lindau = hemangioame cavernoase n cerebel sau trunchiul cerebral i ochi + leziuni angiomatoase similare n alte localizri sau neoplasme chistice n pancreas i ficat / alte neoplasme viscerale.

Hemangiom

Tumori vasculare cu grad intermediar de malignitate - sarcomul Kaposi

Forme clinice : Sarcomul Kaposi cronic (clasic sau european).

debuteaz ca plci cutanate roii purpurii, apoi ca noduli la nivelul extremitilor inferioare cresc lent, se extind spre localizri proximale ale membrilor inferioare i sunt persistente, evoluie cu recderi i remisiuni.
limfadenopatie localizat sau generalizat, cu o evoluie foarte agresiv leziunile cutanate sunt puine i rare evoluie agresiv, cu implicarea ganglionilor limfatici i a viscerelor. leziunile cutanate sunt localizate i pot regresa dup ntreruperea tratamentului imunosupresiv. dac leziunile au afectat organele interne, pot constitui cauze de deces pentru bolnavii respectivi. apare la aproximativ 25% din bolnavii de SIDA sau chiar ntr-un procent mai mare, frecvent la brbai homosexuali. ncepe prin leziuni cutanate care se extind precoce la ganglionii limfatici, intestin i alte viscere. majoritatea = decedeaz prin complicaii cu infecii oportuniste. 1/3 din bolnavii cu sarcom Kaposi i SIDA dezvolt ulterior o a doua tumor malign, frecvent limfom.

Sarcomul Kaposi limfadenopatic (african sau endemic):

Sarcomul Kaposi asociat cu transplantul:

Sarcomul Kaposi asociat cu SIDA (epidemic):

Sarcomul Kaposi
Macroscopic: trei stadii de evoluie (pete, plci i noduli). Histologic:

proliferare vascular neregulat, lumene similare unor fante delimitate de celule endoteliale ce se regsesc i ntre vase sub forma de fascicule + infiltrat inflamator (limfocite, plasmocite, macrofage) aspectul caracteristic = fondul cu iruri de eritrocite i picturi de hialin, amestecate cu infiltratul inflamator. mitozele i globulele citoplasmatice rotunde, roz = frecvente

Sarcom Kaposi

Angiosarcomul

neoplasme endoteliale maligne cu structur variat:

tumori foarte difereniate ~ hemangioame (hemangiosarcom), tumori a cror anaplazie le face dificil de difereniat de carcinoame sau melanoame.

ambele sexe, adult, cu localizare n special la nivelul pielii, esuturilor moi, glandei mamar i ficatului. Angiosarcoamele hepatice = rare, se asociaz cu carcinogene distincte ca pesticidele arsenicale, thorotrast i clorura de polivinil Angiosarcoamele pot apare n ariile de limfedem cu durat de peste 10 ani (ex.mastectomie pentru cancer de gland mamar) Macroscopic:

angiosarcoamele cutanate pot apare iniial ca mici noduli multipli, roii, cu progresie la mase crnoase mari de culoare palid, alb-cenuiu. marginile se opresc imperceptibil n structurile nconjurtoare. centrul tumorii este moale, cu prezena de arii de necroz i hemoragii. arii vasculare de dimensiuni variate, delimitate de celule endoteliale anaplazice arii nedifereniate, cu celule atipice, fr formarea de vase.

Microscopic - n raport cu gradul de difereniere al acestei tumori:

Clinic: evoluie malign, invazie local i metastaze la distan.

Angiosarcom

Schwannom

Neurofibrom

Neurofibrom

TIP DE TUMOR

LOCALIZARE

VRST

MORFOLOGIE

Tumori cu difereniere cartilaginoas tumori benigne osteocondrom Metafiza oaselor lungi 10-30 ani Excrescene osoase acoperite de cartilaj; uneori cu caracter ereditar; solitare, sau multiple. Tumori solitare, ncapsulate, care se aseamn cu cartilagiul normal; aspect histologic similar cu cartilagiul hialin, dar prezint axe conjunctivo-vasculare i capsul la periferie.

condrom

Oasele mici ale extremitilor

30-50 ani

tumori maligne condrosarcom Centura scapular, pelvis, extremitatea proximal a femurului, coaste Epifiza oaselor lungi 40-60 ani Apar n canalul medular i erodeaz cortexul; microscopic: plaje de cartilagiu bine difereniat sau anaplazic. Leziuni litice cu erodarea corticalei osoase; microscopic, conine celule gigante asemntoare osteoclastului i celule mononucleate fuziforme. Apar n canalul medular; microscopic: mase de celule mici, rotunde, care conin glicogen; evoluie agresiv, cu metastaze viscerale.

Clasificarea tumorilor cartilaginoase

Tumora cu celule gigante

20-40 ani

Tumora Ewing

Diafiz i metafiz

10-20 ani

Condrom

Condrosarcom

Condrosarcom

Clasificarea tumorilor osoase

TIP DE TUMOR LOCALIZARE VRST MORFOLOGIE

Tumori osteoformatoare
tumori benigne Osteom Oase faciale, craniu Metafiza femurului i tibiei Coloana vertebral 40-50 ani Creteri exofitice ataate la suprafaa osului; microscopic se aseamn cu osul normal Tumori corticale dureroase; microscopic, trabecule osoase cu formare de os spongios. Localizat la nivelul apofizelor transverse i spinoase; microscopic, similar cu osteomul osteoid.

Osteom osteoid

10-20 ani

Osteoblastom

10-20 ani

tumori maligne Osteosarcom primar Metafiza distal a femurului i proximal a tibiei i humerusului 10-20 ani central: se dezvolt n canalul medular; periosteal: se dezvolt sub periost, nconjoar ca un manon metafiza i n stadii avansate invadeaz canalul medular; microscopic: mase de celule atipice care formeaz osteoid sau chiar lamele osoase.

Osteosarcom

TUMORI MELANOCITARE

BENIGNE: LENTIGO = hiperplazie localizat (benign) a melanocitelor Ma: macule ovale sau rotunde, brune, de 5-10 mm, piele i mucoase. Mi: hiperplazie melanocitar liniar in stratul bazal al epidermului. NEVI CONGENITALI DOBANDITI Proliferare a melanocitelor (cel. nevice) NEVI PIGMENTARI HISTOLOGIC: N. JONCTIONAL risc de transformare N. COMPUS maligna N. INTRADERMIC Cel. nevice devin spre profunzime fuziforme (se matureaza) Semne de alarma: hiperpigmentare brusca + piele din jur sangerare, prurit, ulcerare crestere rapida in dimensiuni leziuni satelite

Forme de nevi melanocitari

Tipul de nev
1.Nev congenital

Aspectele histopatologice Localizat n dermul profund i subcutanat, n jurul anexelor, a structurilor nervoase i a vaselor sanguine

Aspectele citologice de diagnostic Melanocit e identice cu cele ale nevi-lor dobndii

Semnificaia clinic Prezente la na-tere, variantele gigante au un risc mare de transformare n melanom Risc de transformare

2. Nevi dobndii Nevus joncional Nevus intradermic

Cuiburi mici de Melanocit melanocite la e fr nivelul stratului atipii bazal Cuiburi mici de melanocite numai n derm, n jurul - anexelor i vaselor Cuiburi de melanocite att - joncional cat i dermic

Fr risc de transformare

Nevus compus

Risc de transformare

Nevus albastru

Infiltrare dermic de melanocite, fr dispoziie n cuiburi, asociat cu fibroz Proliferare fascicular

Melanocite dendritice, intens pigmentate Celule mari cu citoplasm abundent eozinofil, celule fuziforme n cuiburi cu maturare profund Aspect identic cu al nevilor dobndii

Nodul albastru negru, confundabil clinic cu melanomul Frecvent la copii i tineri, nodul de culoare roiatic

Nevus Spitz (celule fuziforme i epitelioide)

Nevus cu halou

Infiltrat limfocitar n jurul celulelor nevice

Rspuns imun al gazdei att la celulele nevice ct i la melanocitele normale Precursor potenial al melanomului malign

Nevus displazic

Cuiburi intraepidermice mari, coalescente

Atipie citologic

NEV JONCTIONAL

Nevii displazici Clark i col. (1978) Ma: macule cu centru uor ridicat, mai brun i periferia plat, neregulat. Mi: nevi compui cu arhitectur i citologie atipic. Cuiburile de celule nevice din epiderm sunt alungite, cu fuzionri sau coalescene anormale intre cuiburi adiacente hiperplazie lentiginoas. Atipie citologic: nuclei neregulai, angulari, hipercromatici infiltrat limfocitar i o fibroz particular, liniar, ce nconjoar crestele epidermice afectate de cuiburile nevice. nevii displazici = precursori ai melanomului malign.

MELANOMUL MALIGN

neoplasm malign relativ frecvent, prognostic sever Piele alte localizri: mucoasele orale i anogenitale, esofagul, meningele i mai ales globul ocular.

dezvoltare radial (orizontal). linie orizontal n epiderm i straturile dermice superficiale pentru o perioad lung de timp. celulele tumorale nu au capacitatea de a genera metastaze. Tipurile specifice fazei de dezvoltare orizontal sunt :

lentigo malign, melanomul cu extindere superficial melanomul lentiginos acral / al mucoaselor.

dezvoltare vertical: Melanomul prolifereaz i invadeaz straturile dermice mai profunde = mas de celule atipice fr semn de maturare clinic = nodul ntr-o macul plat rezultat din proliferarea radial. Formarea nodului se coreleaz cu momentul apariiei unei clone de celule tumorale cu potenial metastatic.

TERATOAMELE = tumor alctuit din esuturi multiple, strine locului de apariie, cu originea n una, dou sau toate cele trei foie embrionare. trebuie difereniate de anomaliile de dezvoltare (hamartomul i coristomul. Origine: celulele totipotente (gonade). Mai rar apar din resturi celulare primitive sechestrate n cursul embriogenezei pe linia median a corpului. Din acest motiv, teratoamele pot fi localizate, n afar de gonade, n glanda pineal, baza craniului, mediastin, retroperitoneal i n regiunea sacro-coccigian. Celulele totipotente se difereniaz n esuturi embrionare, extraembrionare (placenta i sacul vitelin) i esuturi mature care i au originea n toate cele trei foie embrionare. Teratoamele apar la orice vrst, de la natere pan la vrsta adult.

Teratom chistic matur (chist dermoid): structur chistic cu un perete cptuit cu epiderm, care n stratul conjunctiv prezint anexele pieii. alte esuturi; esut neural, epiteliu respirator, epiteliu intestinal, os, cartilaj, dini. Coninutul chistului ~ brnzei, sebaceu, cu fire de pr. ndeprtarea chirurgical, evoluie benign. Teratomul imatur solid: structur compact sau microchistic, cu arii de necroz i hemoragie. Microscopic: esuturi embrionare, extraembrionare, fetale i esuturi mature (aspecte de carcinom embrionar, coricarcinom negestaional, tumor a sacului vitelin). Carcinomul embrionar este puin difereniat. Ma: noduli alb-cenuii cu arii de necroz i hemoragie. Mi: celule complet nedifereniate dispuse variat: mase solide, acinar, tubular sau papilar. Tumora sacului vitelin (tumora sinusului endodermic, apare n forma sa pur n testiculul copiilor sub trei ani. Mai frecvent este asociat cu carcinomul embrionar sau cu coriocarcinomul. Imunohistochimic, n celulele tumorale se poate demonstra alfa feto-proteina. Choriocarcinomul negestaional = neoplasm foarte agresiv care, n form pur, reprezint 1% din tumorile testiculare. Mi: celulele totipotente, reproduc cele dou componente ale esutului placentar: citotrofoblast i sinciiotrofoblast. IHC: gonadotrofina corionic n sinciiotrofoblast. evoluie foarte malign, metastaze viscerale nc din primele stadii. Teratoamele monodermale sau specializate: rare; se dezvolt la nivelul ovarului. Ex. struma ovarii (structur de gland tiroid), putndu-se chiar asocia cu sindrom de hiperfuncie tiroidian; carcinoidul.