F10

Educația pentru sănătate a pacientului / aparținătorului

în vederea efectuării activităților de îngrijire

Subsemnatul ………………………………………………………………………… domiciliat

în……………………………………………………legitimat cu B.I/C.I. seria……………nr. ……………
în calitate de pacient / aparţinător (soţ, soţie, frate, soră, fiu) al
pacientului………………………………………………………………… internat în secția
………………………………., având in vedere necesitatea continuării îngrijirilor și după externare am
fost instruit de către asistent medical ………………………………. cu privire la :
- Alimentația pacientului
- Schimbarea lenjeriei de pat și de corp
- Mobilizarea pacientului
- Pansamentul plăgii
- Alte……………………
- ………………................
Sub supraveghere am aplicat tehnicile învățate și voi continua aplicarea acestora și în spital, pe
perioada vizitei și ori de câte ori mi se va permite de către asistentul șef și medicul curant al pacientului.

Semnătura pacientului / aparținătorului …………………………

Data instruirii ………/……/ ………

Data și intervalul orar de participare la îngrijire

Data ………/……/ ……… de la ora……….. la ora………. Semnatura asistent……..

Data ………/……/ ……… de la ora……….. la ora………. Semnatura asistent……..

Data ………/……/ ……… de la ora……….. la ora………. Semnatura asistent……..

Data ………/……/ ……… de la ora……….. la ora………. Semnatura asistent……..

Data ………/……/ ……… de la ora……….. la ora………. Semnatura asistent……..