F11

FIȘA DE MEDICAȚIE
NR FO NUME PRENUME PACIENT

Calea de Ritm de Testare

DATA DATA DATA
DENUMIRE MEDICATIE
adminis- adminis- /diluție

TOTAL

TOTAL

TOTAL

TOTAL
CU ADMINISTRARE Doza
/ cale
ORALĂ trare trare 06- 08- 12- 15- 18- 20- 22- 06- 08- 12- 15- 18- 20- 22- 06- 08- 12- 15- 18- 20- 22-
admi 07 09 14 16 19 21 24 07 09 14 16 19 21 24 07 09 14 16 19 21 24

Calea de

TOTAL

TOTAL

TOTAL

TOTAL
DENUMIRE MEDICATIE 06- 08- 12- 15- 18- 20- 22- 06- 08- 12- 15- 18- 20- 22- 06- 08- 12- 15- 18- 20- 22-
Doza adminis-
INJECTABILA 07 09 14 16 19 21 24 07 09 14 16 19 21 24 07 09 14 16 19 21 24
trare

Calea de
TOTAL

MEDICATIE LA NEVOIE Doza adminis-

trare

ANTIBIOTIC Calea de
TOTAL

TOTAL

TOTAL

TOTAL
ANTICOAGULANT Doza adminis- 6 8 12 16 18 20 24 6 8 12 16 18 20 24 6 8 12 16 18 20 24
ALTELE trare

MEDICATIE Calea de
TOTAL

TOTAL

TOTAL

TOTAL
Doza adminis- 6 8 12 16 18 20 24 6 8 12 16 18 20 24 6 8 12 16 18 20 24
ANTIALGICĂ trare

MEDICATIE Calea de
TOTAL

Doza adminis-
ANTIALGICĂ LA NEVOIE trare

NUME MEDIC PRESCRIPTOR SEMNATURA ASISTENT SEMNATURA ASISTENT SEMNATURA ASISTENT

SEMNATURA SI PARAFA MEDIC SEMNATURA PACIENT / SEMNATURA PACIENT / SEMNATURA PACIENT /

APARȚINĂTOR APARȚINĂTOR APARȚINĂTOR

Legendă
Evaluare pacient
postadministrare RA= reacție adversă postadminstrare medicație
SGB = stare generală bună