I. Componenta prescriere I.

Componenta prescriere
Serie NAOJDH Număr 61838 X MF Serie NAOJDH Număr 61838 X MF
1. Unitate medicală 1. Unitate medicală
C. M. I. DR. NEDELCU VIVIANA AMBULATORIU AMBULATORIU
C. M. I. DR. NEDELCU VIVIANA
SPITAL SPITAL
Adresa GALATI, GALATI, STR. BRAILEI NR. 236, BL. E6, Adresa GALATI, GALATI, STR. BRAILEI NR. 236, BL. E6,
PARTER, jud. GALATI PARTER, jud. GALATI
ALTELE . . . . ALTELE . . . .
CUI 22950931 ROMÂNIA CUI 22950931 ROMÂNIA
CAS - Contract / convenţie AOPSNAJ / A255 MF-MM CAS - Contract / convenţie AOPSNAJ / A255 MF-MM
Telefon / Fax medic prescriptor (cu prefixul de țară) Telefon / Fax medic prescriptor (cu prefixul de țară)
0040236314457 0040236314457
Email medic prescriptor cmdieffenbachia@gmail.com Email medic prescriptor cmdieffenbachia@gmail.com
2. Asigurat FO/RC 825 Salariat Revoluţionar 2. Asigurat FO/RC 825 Salariat Revoluţionar
Co-asigurat Handicap Co-asigurat Handicap
Nume DRUGAN Nume DRUGAN
Liber profesionist PNS Liber profesionist PNS
Prenume ERIC GABRIEL Copil (<18 ani)
Prenume ERIC GABRIEL
X Ajutor social X Copil (<18 ani) Ajutor social
CID/CNP Elev / Ucenic / Şomaj CID/CNP Elev / Ucenic / Şomaj
Student (18-26 ani) Student (18-26 ani)
CE 40 129586186196607932 Gravidă / Lehuză
Personal contractual CE 40 129586186196607932 Gravidă / Lehuză
Personal contractual
PASS Card European(CE) PASS Card European(CE)
Pensionar Acorduri Pensionar Acorduri
Data naşterii 04.04.2018 Data naşterii 04.04.2018 internaţionale
Veteran internaţionale Veteran
Sexul M X F Cetaţenia R O Lista B 90% Alte categorii . . . . . . . Sexul M X F Cetaţenia R O Lista B 90% Alte categorii . . . . . . .

3. 503 3. 503
a) Diagnostic / Cod Diag. a) Diagnostic / Cod Diag.
b) PNS . . . . . . . . b) PNS . . . . . . . .
..
4. Data prescriere 23.02.2022 ..
4. Data prescriere 23.02.2022
Poziţia

Poziţia
Cod Tip Denumire comună internaţională / Denumire comercială / Număr zile %Preţ Cod Tip Denumire comună internaţională / Denumire comercială / Număr zile %Preţ
D.S. Cantitate (UT) Listă D.S. Cantitate (UT) Listă
diag. dg. Forma Farmaceutica / Concentraţie tratament ref. diag. dg. Forma Farmaceutica / Concentraţie tratament ref.
SULFAMETHOXAZOLUM + TRIMETHOPRIMUM, 6,5ml/12h SULFAMETHOXAZOLUM + TRIMETHOPRIMUM,
1 503 A 1(unu) 7(sapte) 100 A 1 503 A 6,5ml/12h 1(unu) 7(sapte) 100 A
SUSP. ORALA, 25mg/ml+5mg/ml SUSP. ORALA, 25mg/ml+5mg/ml
2 503 A DESLORATADINUM, SOL. ORALA, 0,5mg/ml 3ml/zi 1(unu) 7(sapte) 100 B 2 503 A DESLORATADINUM, SOL. ORALA, 0,5mg/ml 3ml/zi 1(unu) 7(sapte) 100 B
3 503 A IBUPROFENUM, SUSP. ORALA, 100mg/5ml 11mlx3ori/zi 1(unu) 7(sapte) 100 C3 3 503 A IBUPROFENUM, SUSP. ORALA, 100mg/5ml 11mlx3ori/zi 1(unu) 7(sapte) 100 C3
4 503 A ACETYLCYSTEINUM, SOL. ORALA, 20mg/ml 5mlx3/zi 1(unu) 7(sapte) 100 C3 4 503 A ACETYLCYSTEINUM, SOL. ORALA, 20mg/ml 5mlx3/zi 1(unu) 7(sapte) 100 C3

Pozi
Pozi

ţia
ţia

5. Justificarea medicală prescriere denumire comercială 5. Justificarea medicală prescriere denumire comercială
Nume / Parafă medic prescriptor Nume / Parafă medic prescriptor
L.S. Unitate L.S. Unitate
DANILA DORU-VIOREL / 573026 DANILA DORU-VIOREL / 573026
Semnătură medic prescriptor . . . . . . . . . . . . . . . Semnătură medic prescriptor . . . . . . . . . . . . . . .
Folosește-ți drepturile ! Folosește-ți drepturile !
Alege sa fii corect informat ! Alege sa fii corect informat !
La întocmirea rețetei, solicită medicului precizări privind prețurile medicamentelor recomandate. La întocmirea rețetei, solicită medicului precizări privind prețurile medicamentelor recomandate.

Acest document a fost înregistrat cu nr. 10421056370996 / 23.02.2022 în Sistemul Informatic pentru Prescripţia Electronică al CNAS.
Acest document a fost generat şi semnat electronic conform prevederilor legii 455/2001 şi a HG 1259/2001 de către: DANILA DORU-VIOREL cu
certificatul numãrul 200506245001786f490f9db72527b3b8 din data 26-Mar-2021 17:56:04 emis de C=RO, O=DigiSign S.A.,
OID.2.5.4.97=VATRO-17544945, OU=DigiSign Certification Services, CN=DigiSign Qualified CA Class 3 2017- furnizor de servicii de certificare
Acest document
acreditat conforma legii.
fost imprimat folosind aplicatia DOCS dezvoltată de S.C. SEGAS DATA SYSTEM S.R.L.
Acest document a fost înregistrat cu nr. 10421056370996 / 23.02.2022 în Sistemul Informatic pentru Prescripţia Electronică al CNAS.
Acest document a fost generat şi semnat electronic conform prevederilor legii 455/2001 şi a HG 1259/2001 de către: DANILA DORU-VIOREL cu
certificatul numãrul 200506245001786f490f9db72527b3b8 din data 26-Mar-2021 17:56:04 emis de C=RO, O=DigiSign S.A.,
OID.2.5.4.97=VATRO-17544945, OU=DigiSign Certification Services, CN=DigiSign Qualified CA Class 3 2017- furnizor de servicii de certificare
Acest document
acreditat conforma legii.
fost imprimat folosind aplicatia DOCS dezvoltată de S.C. SEGAS DATA SYSTEM S.R.L.