I. Componenta prescriere I.

Componenta prescriere
Serie NBLDI Număr 5166 X MF
Serie NBLDI Număr 5166 X MF
1. Unitate medicală 1. Unitate medicală
S.C. MED LIFE S.A. AMBULATORIU S.C. MED LIFE S.A. AMBULATORIU

Adresa BUCURESTI, Str.CALEA GRIVITEI, Nr.365 SPITAL Adresa BUCURESTI, Str.CALEA GRIVITEI, Nr.365 SPITAL
CUI 8422035 ROMÂNIA CUI 8422035 ROMÂNIA
CAS - Contract / convenţie CAS M Bucuresti / A0735/2023 ALTELE ...... CAS - Contract / convenţie CAS M Bucuresti / A0735/2023 ALTELE ......
Telefon / Fax medic prescriptor(cu prefixul de țară) 0040746464601 Telefon / Fax medic prescriptor(cu prefixul de țară) 0040746464601
Email medic prescriptor: cgavrilescu@medlife.ro Email medic prescriptor: cgavrilescu@medlife.ro

2. Asigurat FO/RC 33 X Salariat Revoluționar 2. Asigurat FO/RC 33 X Salariat Revoluționar

Nume ALECU Co-asigurat Handicap Nume ALECU Co-asigurat Handicap

Liber profesionist PNS Liber profesionist PNS
Prenume ALINA-ELENA Prenume ALINA-ELENA
Copil (<18 ani) Ajutor social Copil (<18 ani) Ajutor social
CID/CNP CID/CNP
Elev / Ucenic / Student Șomaj Elev / Ucenic / Student Șomaj
CE 4 0 1 6 6 7 4 6 2 1 6 3 1 5 7 1 8 6 2 4 (18 - 26 ani) CE 4 0 1 6 6 7 4 6 2 1 6 3 1 5 7 1 8 6 2 4 (18 - 26 ani)
PASS Gravidă / Lehuză Personal contractual PASS Gravidă / Lehuză Personal contractual

Data naşterii 02.03.1983 Pensionar Card European (CE) Data naşterii 02.03.1983 Pensionar Card European (CE)
Veteran Acorduri internaționale Veteran Acorduri internaționale
Sexul M F X Cetăţenia RO Lista B 90% Alte categorii ...........
Sexul M F X Cetăţenia RO Lista B 90% Alte categorii ...........
3. PNS 3. PNS

4. Dată prescriere 21.12.2023 4. Dată prescriere 21.12.2023

Poziţia

Poziţia
Cod diag. Tip Tip Denumire comună internațională / Denumire comercială Cantitate Nr. zile %Preţ Cod diag. Tip Tip Denumire comună internațională / Denumire comercială Cantitate Nr. zile %Preţ
dg. D.S. Listă dg. D.S. Listă
Presc. Forma Farmaceutică / Concentrație ( UT ) tratament ref. Presc. Forma Farmaceutică / Concentrație ( UT ) tratament ref.
1 499 A AZITHROMYCINUM/COMPR. FILM./500mg 1 7 (şapte) 7 50 B 1 499 A AZITHROMYCINUM/COMPR. FILM./500mg 1 7 (şapte) 7 50 B
Poziţia

Poziţia
5. Justificarea medicală prescriere denumire comercială 5. Justificarea medicală prescriere denumire comercială

Nume și parafă medic prescriptor Nume și parafă medic prescriptor

GAVRILESCU CRISTINA-FLORENTINA / 907856 GAVRILESCU CRISTINA-FLORENTINA / 907856
Semnătură medic prescriptor ......................... Semnătură medic prescriptor .........................
Folosește-ți drepturile! Folosește-ți drepturile!
Alege să fii corect informat! Alege să fii corect informat!
La întocmirea rețetei, solicită medicului precizări privind medicamentele recomandate La întocmirea rețetei, solicită medicului precizări privind medicamentele recomandate

Acest document a fost înregistrat cu numărul 12125902963818 / 21.12.2023 în Sistemul Informatic pentru Prescripţia Electronică al CNAS.
Acest document a fost generat şi semnat electronic conform prevederilor Legii nr. 455/2001 și ale Hotărârii Guvernului nr. 1259/2001 de către:
Cristina-Florentina Gavrilescu cu certificatul numărul 220D285A22869A71533FDB77 din data 06.06.2023 emis de certSIGN Qualified CA -
furnizor de servicii de certificare acreditat conform legii.
Acest document a fost imprimat folosind aplicaţia SIUI-MF [v4.0.2023.973 - 12/10/2023] dezvoltată de CNAS.
Acest document a fost înregistrat cu numărul 12125902963818 / 21.12.2023 în Sistemul Informatic pentru Prescripţia Electronică al CNAS.
Acest document a fost generat şi semnat electronic conform prevederilor Legii nr. 455/2001 și ale Hotărârii Guvernului nr. 1259/2001 de către:
Cristina-Florentina Gavrilescu cu certificatul numărul 220D285A22869A71533FDB77 din data 06.06.2023 emis de certSIGN Qualified CA -
furnizor de servicii de certificare acreditat conform legii.
Acest document a fost imprimat folosind aplicaţia SIUI-MF [v4.0.2023.973 - 12/10/2023] dezvoltată de CNAS.