I. Componenta prescriere I.

Componenta prescriere
Serie NAOKDA Numar 1177 MF Serie NAOKDA Numar 1177 MF
1. Unitate medicala Ambulatoriu 1. Unitate medicala Ambulatoriu
CMI DR. TUDOSE CRISTIAN CMI DR. TUDOSE CRISTIAN
Adresa STR. SF. LAZAR NR. 26, BL. K2-6 , SC K5, IASI Spital Adresa STR. SF. LAZAR NR. 26, BL. K2-6 , SC K5, IASI Spital
CUI 31279330 ROMANIA CUI 31279330 ROMANIA
CAS -Contract/conventie CAS AOPSNAJ/A289 Altele CAS -Contract/conventie CAS AOPSNAJ/A289 Altele
Telefon/Fax medic prescriptor (cu prefix de tara) Telefon/Fax medic prescriptor (cu prefix de tara)
0040742002202 0040742002202
Email medic prescriptor cristian.tudose@uaic.ro Email medic prescriptor cristian.tudose@uaic.ro
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
2. Asigurat FO/RC:5272 Salariat Revolutionar 2. Asigurat FO/RC:5272 Salariat Revolutionar
Nume ALEXANDRESCU Co-asigurat Handicap Nume ALEXANDRESCU Co-asigurat Handicap
Liber profesionist PNS Liber profesionist PNS
Prenume FELIX CIPRIAN Prenume FELIX CIPRIAN
Copil(<18 ani) Ajutor social Copil(<18 ani) Ajutor social
CID CID
CE 40751211695709337311 Elev/Ucenic/ Student Somaj
CE 40751211695709337311 Elev/Ucenic/ Student Somaj
(18 - 26 ani) Personal contractual (18 - 26 ani) Personal contractual
PASS Gravida/Lehuza PASS Gravida/Lehuza
Card European (CE) Card European (CE)
Pensionar Pensionar
Data nasterii: 31.7.1973 Veteran Acorduri internationale Data nasterii: 31.7.1973 Veteran Acorduri internationale
Sexul M F Cetatenia: R O Lista B 90% Alte categorii Sexul M F Cetatenia: R O Lista B 90% Alte categorii
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
3. PNS 3. PNS
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
4.Data prescriere 21.10.2022 4.Data prescriere 21.10.2022
Poz Cod TipTip Denumire comuna internationala/Denumire comerciala D.S. Cantitate UT Nr.zile %Pret Lista Poz Cod TipTip Denumire comuna internationala/Denumire comerciala D.S. Cantitate UT Nr. zile %Pret Lista
diag dg pr tratament Ref diag dg pr tratament Ref
/FF/Concentratie /FF/Concentratie
1 453 C C COMBINATII (PERINDOPRILUM+INDAPAMIDUM) 5mg/1,25mg 1/zi 30 (treizeci) 30 50 B 1 453 C C COMBINATII (PERINDOPRILUM+INDAPAMIDUM) 5mg/1,25mg 1/zi 30 (treizeci) 30 50 B
COMPR. FILM. COMPR. FILM.
2 453 C C NEBIVOLOLUM 5mg COMPR. 1/zi 30 (treizeci) 30 50 B 2 453 C C NEBIVOLOLUM 5mg COMPR. 1/zi 30 (treizeci) 30 50 B
Poz 5.Justificarea medicala prescriere denumire comerciala Poz 5.Justificarea medicala prescriere denumire comerciala

Nume/Parafa medic prescriptor Nume/Parafa medic prescriptor

Tudose Cristian/ 656562
Semnatura medic prescriptor................................
Foloseste-ti drepturile!
Alege sa fii corect informat!
La intocmirea retetei, solicita medicului precizari privind medicamentele recomandate
Acest document a fost inregistrat cu numarul 10422739855074/21.10.2022 in Sistemul informatic pentru Prescriptia Electronica al CNAS
Acest document a fost generat si semnat electronic conform prevederilor legii 455/2001 si a HG 1259/2001 de catre Tudose Cristian cu
certificatul numarul 200506245001774986D0638285B26F8B din data 28.1.2021 emis de DigiSign S.A. - furnizor de servicii de certificare
acreditat conform legii.
Acest document a fost imprimat folosind aplicatia Medwin dezvoltata de Softeh Plus
Tudose Cristian/ 656562
Semnatura medic prescriptor................................
Foloseste-ti drepturile!
Alege sa fii corect informat!
La intocmirea retetei, solicita medicului precizari privind medicamentele recomandate
Acest document a fost inregistrat cu numarul 10422739855074/21.10.2022 in Sistemul informatic pentru Prescriptia Electronica al CNAS
Acest document a fost generat si semnat electronic conform prevederilor legii 455/2001 si a HG 1259/2001 de catre Tudose Cristian cu
certificatul numarul 200506245001774986D0638285B26F8B din data 28.1.2021 emis de DigiSign S.A. - furnizor de servicii de certificare
acreditat conform legii.
Acest document a fost imprimat folosind aplicatia Medwin dezvoltata de Softeh Plus