I. Componenta prescriere I.

Componenta prescriere
Serie: NBIAK Nr. 27816 Serie: NBIAK Nr. 27816
1. Unitate Medicala 1. Unitate Medicala
RIEDEL MONICA MEDICAL SRL xMF RIEDEL MONICA MEDICAL SRL xMF
Adresa: BUCUREŞTI, str. NADA FLORILOR, nr. 1A oAMBULATORIU Adresa: BUCUREŞTI, str. NADA FLORILOR, nr. 1A oAMBULATORIU
CUI 39416211 ROMANIA CUI 39416211 ROMANIA
oSPITAL oSPITAL
CAS - Contract/conventie CASMB/A1888/2018 CAS - Contract/conventie CASMB/A1888/2018
Telefon/Fax medic prescriptor(cu prefixul de tara) +40723314131 oALTELE Telefon/Fax medic prescriptor(cu prefixul de tara) +40723314131 oALTELE
Email medic prescriptor riedelmonica@yahoo.com oMF-MM Email medic prescriptor riedelmonica@yahoo.com oMF-MM

FO/RC 2237 o o FO/RC 2237 o o

Salariat Revolutionar Salariat Revolutionar
2. Asigurat 2. Asigurat
o Co-asigurat o Handicap o Co-asigurat o Handicap
Nume HIRJU Nume HIRJU
o Liber profesionist o PNS o Liber profesionist o PNS
Prenume ELENA MELANIA Prenume ELENA MELANIA
o Copil (<18 ani) o Ajutor social o Copil (<18 ani) o Ajutor social
CID o Elev/Ucenic/ o Somaj CID o Elev/Ucenic/ o Somaj
CE 4 0 3 2 8 9 2 8 7 9 1 9 9 4 7 6 0 1 4 6 Student(18-26)ani o Personal contractual CE 4 0 3 2 8 9 2 8 7 9 1 9 9 4 7 6 0 1 4 6 Student(18-26)ani o Personal contractual
PASS PASS
o Gravida / Lehuza o Card European (CE) o Gravida / Lehuza o Card European (CE)
Data nasterii 01.10.1941 Data nasterii 01.10.1941
x Pensionar o Acorduri internationale x Pensionar o Acorduri internationale
Sexul oM xF Cetatenia R O o Veteran o Alte categorii ..... Sexul oM xF Cetatenia R O o Veteran o Alte categorii .....
o Lista B 90% o Lista B 90%
3. a) Diagnostic / Cod Diag. 559;453;289;481 3. a) Diagnostic / Cod Diag. 559;453;289;481
b) PNS ....................................................................................... b) PNS .......................................................................................

4. Data Prescriere 23.06.2020 4. Data Prescriere 23.06.2020

Cod Tip Denumire comuna internationala / Denumire comerciala / FF / D.S. Cantitate (UT) Numar % Lista Cod Tip Denumire comuna internationala / Denumire comerciala / FF / D.S. Cantitate (UT) Numar % Lista
Poz

Poz
diag. diag Concentratie zile Pret diag. diag Concentratie zile Pret
. tratam ref. . tratam ref.
1 453 Cr INDAPAMIDUM / COMPR. ELIB. PREL. / 1,5MG 1x1/zi 30(treizeci) 30 90 A 1 453 Cr INDAPAMIDUM / COMPR. ELIB. PREL. / 1,5MG 1x1/zi 30(treizeci) 30 90 A
2 453 Cr METOPROLOLUM / COMPR. / 50MG 1x1/zi 30(treizeci) 30 90 A 2 453 Cr METOPROLOLUM / COMPR. / 50MG 1x1/zi 30(treizeci) 30 90 A
3 289 Cr FENOFIBRATUM FENOFIBRATUM / COMPR. ELIB. MODIF. / 1x1/zi 30(treizeci) 30 90 A 3 289 Cr FENOFIBRATUM FENOFIBRATUM / COMPR. ELIB. MODIF. / 1x1/zi 30(treizeci) 30 90 A
160MG 160MG
4 453 Cr FOSINOPRILUM FOSINOPRILUM / COMPR. / 20MG 2x1/zi 60(saizeci) 30 90 A 4 453 Cr FOSINOPRILUM FOSINOPRILUM / COMPR. / 20MG 2x1/zi 60(saizeci) 30 90 A
5 559 Cr OMEPRAZOLUM / CAPS. GASTROREZ. / 20MG 2x1/zi 60(saizeci) 30 90 A 5 559 Cr OMEPRAZOLUM / CAPS. GASTROREZ. / 20MG 2x1/zi 60(saizeci) 30 90 A
6 453 Cr CANDESARTANUM CILEXETIL CANDESARTANUM CILEXETIL / 2x1/zi 60(saizeci) 30 50 B 6 453 Cr CANDESARTANUM CILEXETIL CANDESARTANUM CILEXETIL / 2x1/zi 60(saizeci) 30 50 B
COMPR. / 16MG COMPR. / 16MG
7 481 Cr BETAHISTINUM BETAHISTINUM / COMPR. / 24MG 2x1/zi 60(saizeci) 30 50 B 7 481 Cr BETAHISTINUM BETAHISTINUM / COMPR. / 24MG 2x1/zi 60(saizeci) 30 50 B
Poz

Poz
5. Justificarea medicala prescriere denumire comerciala 5. Justificarea medicala prescriere denumire comerciala

Nume / parafa medic prescriptor L.S. Unitate Nume / parafa medic prescriptor L.S. Unitate
LIVIA-MONICA RIEDEL / 299068 LIVIA-MONICA RIEDEL / 299068
Semnatura medic prescriptor .................... Semnatura medic prescriptor ....................

Foloseste-ti drepturile! Foloseste-ti drepturile!

Alege sa fii corect informat! Alege sa fii corect informat!
La intocmirea retetei, solicita medicului precizari privind preturile medicamentelor recomandate. La intocmirea retetei, solicita medicului precizari privind preturile medicamentelor recomandate.

Acest document a fost inregistrat cu numarul 12117161415847/23.06.2020 în Sistemul Informatic pentru Prescriptia Electronica al CNAS.
Acest document a fost generat si semnat electronic conform prevederilor legii 455/2001 si a HG 1259/2001 de catre: Livia-Monica Riedel cu
certificatul numarul 220282ADC1047A28C7862712 din data 2019-09-18 emis de certSIGN Qualified CA furnizor de servicii de certificare acreditat
conform legii.
Acest document a fost imprimat folosind aplicatia icMED dezvoltata de SYONIC.
Acest document a fost inregistrat cu numarul 12117161415847/23.06.2020 în Sistemul Informatic pentru Prescriptia Electronica al CNAS.
Acest document a fost generat si semnat electronic conform prevederilor legii 455/2001 si a HG 1259/2001 de catre: Livia-Monica Riedel cu
certificatul numarul 220282ADC1047A28C7862712 din data 2019-09-18 emis de certSIGN Qualified CA furnizor de servicii de certificare acreditat
conform legii.
Acest document a fost imprimat folosind aplicatia icMED dezvoltata de SYONIC.