I. Componenta prescriere I.

Componenta prescriere
Serie NBCJAJ Număr 57751 Serie NBCJAJ Număr 57751
1. Unitatea medicală 1. Unitatea medicală
SC SOLRAN MEDICAL SRL X MF SC SOLRAN MEDICAL SRL X MF
Adresa Bacau, jud. BACAU, str. Ozanei, nr.9, bl., et., ap. AMBULATORIU Adresa Bacau, jud. BACAU, str. Ozanei, nr.9, bl., et., ap. AMBULATORIU
CUI 35775620 ROMANIA SPITAL CUI 35775620 ROMANIA SPITAL
CAS - Contract / conventie CAS-BC / 39 ALTELE ....... CAS - Contract / conventie CAS-BC / 39 ALTELE .......
Telefon / Fax medic prescriptor(cu prefixul de tara) Telefon / Fax medic prescriptor(cu prefixul de tara)
0040234510075 / 0234510075
MF-MM 0040234510075 / 0234510075
MF-MM
Email medic prescriptor cmiozanei@yahoo.com Email medic prescriptor cmiozanei@yahoo.com
2. Asigurat FO/RC 4121 Salariat Revoluționar 2. Asigurat FO/RC 4121 Salariat Revoluționar
Nume STERPU Co-asigurat Handicapat Nume STERPU Co-asigurat Handicapat
Liber profesionist PNS Liber profesionist PNS
Prenume ELENA Prenume ELENA
Copil (<18 ani) Ajutor social Copil (<18 ani) Ajutor social
CID/CNP Elev / Ucenic / Student Șomaj CID/CNP Elev / Ucenic / Student Șomaj
CE 4 0 1 3 8 1 3 1 9 4 4 2 7 7 3 3 8 3 8 2 (18 - 26 ani) Personal contractual CE 4 0 1 3 8 1 3 1 9 4 4 2 7 7 3 3 8 3 8 2 (18 - 26 ani) Personal contractual
PASS Gravidă / Lăuză PASS Gravidă / Lăuză
Card European (CE) Card European (CE)
X Pensionar Acorduri X Pensionar Acorduri
Data nașterii 19.04.1950 Veteran internaționale Data nașterii 19.04.1950 Veteran internaționale
Lista B 90% Alte categorii .......... Lista B 90% Alte categorii ..........
Sexul M F X Cetățenia RO Sexul M F X Cetățenia RO
3. a) Diagnostic / Cod Diag. 289; 453 3. a) Diagnostic / Cod Diag. 289; 453
b) PNS: .................... b) PNS: ....................
4. Dată prescriere 16.04.2021 4. Dată prescriere 16.04.2021
Poziția

Poziția
Numar Numar
Tip Denumirea comuna internationala / Denumirea comercială Cantitate % Preț Tip Denumirea comuna internationala / Denumirea comercială Cantitate % Preț
Cod diag. D.S. zile Listă Cod diag. D.S. zile Listă
dg. /FF/Concentrație (UT) ref. dg. /FF/Concentrație (UT) ref.
tratament tratament
1 453 C BISOPROLOLUM / COMPR. FILM. / 2,5mg 1/zi 90(nouazeci) 90 90 A 1 453 C BISOPROLOLUM / COMPR. FILM. / 2,5mg 1/zi 90(nouazeci) 90 90 A
2 453 C PERINDOPRILUM / COMPR. FILM. / 5mg 1/zi 90(nouazeci) 90 50 B 2 453 C PERINDOPRILUM / COMPR. FILM. / 5mg 1/zi 90(nouazeci) 90 50 B
3 453 C LERCANIDIPINUM / COMPR. FILM. / 10mg 1/zi 90(nouazeci) 90 50 B 3 453 C LERCANIDIPINUM / COMPR. FILM. / 10mg 1/zi 90(nouazeci) 90 50 B
4 289 C ATORVASTATINUM / COMPR. FILM. / 10mg 1/zi 90(nouazeci) 90 50 B 4 289 C ATORVASTATINUM / COMPR. FILM. / 10mg 1/zi 90(nouazeci) 90 50 B
Pozitia

Pozitia
5. Justificare medicala prescriere denumire comerciala 5. Justificare medicala prescriere denumire comerciala
Nume si parafă medic prescriptor Nume si parafă medic prescriptor
PREDA MARIANA / 406182 PREDA MARIANA / 406182
Semnătura medic prescriptor .............................. Semnătura medic prescriptor ..............................
L.S. Unitate L.S. Unitate
Foloseste-ti drepturile! Foloseste-ti drepturile!
Alege sa fii corect informat! Alege sa fii corect informat!
La intocmirea retetei, solicita medicului precizari privind preturile medicamentelor recomandate La intocmirea retetei, solicita medicului precizari privind preturile medicamentelor recomandate

Acest document a fost înregistrat cu numărul 13419045793077 / 16.04.2021 în Sistemul Informatic pentru Prescripția Electronică al CNAS. Acest document a fost înregistrat cu numărul 13419045793077 / 16.04.2021 în Sistemul Informatic pentru Prescripția Electronică al CNAS.
Acest document a fost generat și semnat electronic conform prevederilor legii 455/2001 și a HG 1259/2001 de către: Acest document a fost generat și semnat electronic conform prevederilor legii 455/2001 și a HG 1259/2001 de către:
Mariana Preda cu certificatul numărul 2203EC76887C2BA126206B3D din Mariana Preda cu certificatul numărul 2203EC76887C2BA126206B3D din
data 18.08.2020 emis de CERTSIGN SA - furnizor de servicii de certificare acreditat conform legii. data 18.08.2020 emis de CERTSIGN SA - furnizor de servicii de certificare acreditat conform legii.
Acest document a fost imprimat folosind aplicatia BizMedica [3.21.3.5] dezvoltata de Setrio Soft S.R.L. Acest document a fost imprimat folosind aplicatia BizMedica [3.21.3.5] dezvoltata de Setrio Soft S.R.L.