Serie NSVIAE Numar 12308 MF Serie NSVIAE Numar 12308 MF

1. Unitate medicala SPITALUL JUDETEAN 1. Unitate medicala SPITALUL JUDETEAN "SF.

X AMBULATORIU X AMBULATORIU
"SF. IOAN CEL NOU" SUCEAVA IOAN CEL NOU" SUCEAVA
Adresa B-dul 1 Decembrie 1918 Nr. 21, Suceava Adresa B-dul 1 Decembrie 1918 Nr. 21, Suceava
CUI 4243983 ROMANIA SPITAL CUI 4243983 ROMANIA SPITAL
CAS / Contract/conventie CAS-SV/S11002 CAS / Contract/conventie CAS-SV/S11002
Telefon/Fax medic prescriptor( cu prefixul de tara) Telefon/Fax medic prescriptor( cu prefixul de tara)
ALTELE .......... ALTELE ..........
0040230222098 0040230222098
Email medic prescriptor judeteansuceava@yahoo.com Email medic prescriptor judeteansuceava@yahoo.com
MF-MM MF-MM

2. Asigurat FO/RC 50040 Salariat Revolutionar 2. Asigurat FO/RC Revolutionar

50040 Salariat

Nume ROMAN Co-asigurat Handicap Nume ROMAN Co-asigurat Handicap

Liber profesionist PNS Liber profesionist PNS
Prenume GRIGORI Prenume GRIGORI
Copil (<18 ani) Ajutor social Copil (<18 ani) Ajutor social
CID/CNP CID/CNP
Elev/Ucenic/Student(18-26 ani) Somaj Elev/Ucenic/Student(18-26ani) Somaj
CE 40339608549229540974 CE 40339608549229540974
Gravida / Lehuza Personal contractual Gravida / Lehuza Personal contractual
PASS PASS
X Pensionar Card European (CE) X Pensionar Card European (CE)
Data nasterii 01.04.1932 Veteran Acorduri internationale
Data nasterii 01.04.1932 Veteran Acorduri internationale
Sexul X M F Cetatenia RO Lista B 90% Alte categorii : Sexul X M F Cetatenia RO Lista B 90% Alte categorii :

3. a) Diagnostic / Cod Diag. 134; 3. a) Diagnostic / Cod Diag. 134;

b) PNS: 3 b) PNS: 3
4. Data prescriere 23.04.2020 4. Data prescriere 23.04.2020
Tip Denumire comuna internationala / Denumire comerciala Cantitate Nr .zile %Pret Tip Denumire comuna internationala / Denumire comerciala D.S. Cantitate Nr .zile %Pret
Pozitia

Pozitia
Cod diag. D.S. tratament ref. Lista Cod diag. tratament ref. Lista
dg. / FF / Concentratie (UT) dg. / FF / Concentratie (UT)
1 134 C GOSERELINUM/IMPLANT/10,8 mg SC 1.00 (Unu) 30 100 C2 1 134 C GOSERELINUM/IMPLANT/10,8 mg SC 30 100 C2
1.00 (Unu)
Pozitia

Pozitia
5. Justificarea medicala prescriere denumire comerciala 5. Justificarea medicala prescriere denumire comerciala

L.S. Unitate L.S. Unitate

Nume si parafa medic prescriptor GINGHINA SILVIA / 453351 Nume si parafa medic prescriptor GINGHINA SILVIA / 453351
Semnatura medic prescriptor ......................................... Semnatura medic prescriptor .........................................

Foloseste-ti drepturile! Foloseste-ti drepturile!

Alege sa fii corect informat!
La intocmirea retetei, solicita medicului precizari privind preturile medicamentelor recomandate
Acest document a fost înregistrat cu numarul 13016687572271/23.04.2020 în Sistemul Informatic pentru Prescriptie Electronica al CNAS.
Acest document a fost semnat electronic conform prevederilor Legii nr. 455/2001 ale Hotârii Guvernului nr. 1259/2001 de catre: GINGHINA SILVIA
cu certificatul numarul 2005062450016F23341A80D13F936E0F din data 12/20/2019 1:56:57 PM emis de CN=DigiSign Qualified CA Class 3 2017,
OU=DigiSign Certification Services, OID.2.5.4.97=VATRO-17544945, O=DigiSign S.A., C=RO - furnizor de servicii de certificare acreditat conform
Alege sa fii corect informat!
La intocmirea retetei, solicita medicului precizari privind preturile medicamentelor recomandate
Acest document a fost înregistrat cu numarul 13016687572271/23.04.2020 în Sistemul Informatic pentru Prescriptie Electronica al CNAS.
Acest document a fost semnat electronic conform prevederilor Legii nr. 455/2001 ale Hotârii Guvernului nr. 1259/2001 de catre: GINGHINA SILVIA
cu certificatul numarul 2005062450016F23341A80D13F936E0F din data 12/20/2019 1:56:57 PM emis de CN=DigiSign Qualified CA Class 3 2017,
OU=DigiSign Certification Services, OID.2.5.4.97=VATRO-17544945, O=DigiSign S.A., C=RO - furnizor de servicii de certificare acreditat conform

Acest document a fost imprimat folosind aplicatia Hospital Manager Suite dezvoltata de firma SC Info World SRL Acest document a fost imprimat folosind aplicatia Hospital Manager Suite dezvoltata de firma SC Info World SRL