I. Componenta prescriere I.

Componenta prescriere
Serie: NTMKDK Nr. 50892 Serie: NTMKDK Nr. 50892
1. Unitate Medicala 1. Unitate Medicala
SPT CLINIC JUDETEAN DE URG. PIUS BRÎNZEU TIMISOARA SPT CLINIC JUDETEAN DE URG. PIUS BRÎNZEU TIMISOARA
oMF oMF
Adresa: TIMIŞOARA, str. LIVIU REBREANU, nr. 156, jud. TIMIS Adresa: TIMIŞOARA, str. LIVIU REBREANU, nr. 156, jud. TIMIS
CUI 4663448 ROMANIA xAMBULATORIU CUI 4663448 ROMANIA xAMBULATORIU
CAS - Contract/conventie CJAS TIMIS/II/AS/1 oSPITAL CAS - Contract/conventie CJAS TIMIS/II/AS/1 oSPITAL
Telefon/Fax medic prescriptor(cu prefixul de tara) +40723010065 Telefon/Fax medic prescriptor(cu prefixul de tara) +40723010065
Email medic prescriptor vladrian@hotmail.com
oALTELE Email medic prescriptor vladrian@hotmail.com
oALTELE

FO/RC 57306 o o FO/RC 57306 o o

Salariat Revolutionar Salariat Revolutionar
2. Asigurat 2. Asigurat
o Co-asigurat o Handicap o Co-asigurat o Handicap
Nume MINDA Nume MINDA
o Liber profesionist o PNS o Liber profesionist o PNS
Prenume LIGIA-VICTORIA Prenume LIGIA-VICTORIA
o Copil (<18 ani) o Ajutor social o Copil (<18 ani) o Ajutor social
CID o Elev/Ucenic/ o Somaj CID o Elev/Ucenic/ o Somaj
CE 4 0 7 5 3 3 6 2 2 7 3 4 1 5 9 0 0 0 7 2 Student(18-26)ani o Personal contractual CE 4 0 7 5 3 3 6 2 2 7 3 4 1 5 9 0 0 0 7 2 Student(18-26)ani o Personal contractual
PASS PASS
o Gravida / Lehuza o Card European (CE) o Gravida / Lehuza o Card European (CE)
Data nasterii 01.05.1960 Data nasterii 01.05.1960
o Pensionar o Acorduri internationale o Pensionar o Acorduri internationale
Sexul oM xF Cetatenia R O o Veteran x Alte categorii PLDIR Sexul oM xF Cetatenia R O o Veteran x Alte categorii PLDIR
o Lista B 90% o Lista B 90%

3. PNS 5 3. PNS 5

4. Data Prescriere 05.01.2023 4. Data Prescriere 05.01.2023

Cod Tip Tip Denumire comuna internationala / Denumire comerciala / FF / D.S. Cantitate (UT) Numar % Lista Cod Tip Tip Denumire comuna internationala / Denumire comerciala / FF / D.S. Cantitate (UT) Numar % Lista
Poz

Poz
diag dia pre Concentratie zile Pret diag dia pre Concentratie zile Pret
. g. sc. tratam ref. . g. sc. tratam ref.
1 242 Cr C METFORMINUM / COMPR. ELIB. PREL. / 1000MG 2x1/zi 180(osutaoptzeci) 90 100 C2 1 242 Cr C METFORMINUM / COMPR. ELIB. PREL. / 1000MG 2x1/zi 180(osutaoptzeci) 90 100 C2
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
Poz

Poz
5. Justificarea medicala prescriere denumire comerciala 5. Justificarea medicala prescriere denumire comerciala
Nume / parafa medic prescriptor Nume / parafa medic prescriptor
ADRIAN VLAD / 773696 ADRIAN VLAD / 773696
Semnatura medic prescriptor .................... Semnatura medic prescriptor ....................

Foloseste-ti drepturile! Foloseste-ti drepturile!

Alege sa fii corect informat! Alege sa fii corect informat!
La intocmirea retetei, solicita medicului precizari privind medicamentele recomandate. La intocmirea retetei, solicita medicului precizari privind medicamentele recomandate.

Acest document a fost inregistrat cu numarul 15623332963199/05.01.2023 în Sistemul Informatic pentru Prescriptia Electronica al CNAS.
Acest document a fost generat si semnat electronic conform prevederilor legii 455/2001 si a HG 1259/2001 de catre: ADRIAN-RADU VLAD cu
certificatul numarul 20110420930401020B22 din data 2022-09-06 emis de CertDigital QUALIFIED CA G3 furnizor de servicii de certificare acreditat
conform legii.
Acest document a fost imprimat folosind aplicatia icMED dezvoltata de SYONIC.
Acest document a fost inregistrat cu numarul 15623332963199/05.01.2023 în Sistemul Informatic pentru Prescriptia Electronica al CNAS.
Acest document a fost generat si semnat electronic conform prevederilor legii 455/2001 si a HG 1259/2001 de catre: ADRIAN-RADU VLAD cu
certificatul numarul 20110420930401020B22 din data 2022-09-06 emis de CertDigital QUALIFIED CA G3 furnizor de servicii de certificare acreditat
conform legii.
Acest document a fost imprimat folosind aplicatia icMED dezvoltata de SYONIC.