Cerere:RAA0065634, Versiune:1, pag.

1/ 7

ANALIZA NECESITATILOR FINANCIARE

Date personale
Nume si Prenume: IVAN PETRE CRISTIAN
CNP: 1810928384401
Localitate de domiciliu: TIMISOARA
Telefon: 0765055183, Email: NAVI_CRISTIANO@YAHOO.COM

Care sunt prioritatile dumneavoastra?

Prioritate 1 - Sa am rezerve financiare in cazul in care mi se intampla un accident neprevazut
Prioritate 2 - Sa ii sprijin financiar pe copiii mei
Prioritate 3 - Sa am din ce trai cu demnitate la pensie
Prioritate 4 - Alte nevoi

Ce fel de instrumente financiare de protectie, investitii sau economisire ati folosit pana acum sau intentionati sa folositi in
viitor?
Fonduri de investitii mutuale sau investitii directe la bursa Depozite la banci, in lei sau valuta
Asigurare de viata Alte instrumente (bijuterii, arta etc.)

Care afirmatie va caracterizeaza cel mai bine?

Prefer sa fac investitii cu risc mai scazut, dar sa am siguranta ca nu pierd nimic
Pentru un castig potential mai ridicat sunt dispus sa imi asum unele riscuri

Pentru care evenimente neprevazute doriti sa va asigurati?

Deces Invaliditate Spitalizare

Va preocupa starea dumneavoastra de sanatate (si a celor dragi) si doriti sa beneficiati de opinia medicala a unor specialisti
internationali in cazul diagnosticarii cu o afectiune grava?
Da Nu

Cati bani puteti aloca lunar pentru a va asigura ca prioritatile dumneavoastra sunt respectate?
Mai putin de 160 de lei Intre 160 si 500 de lei Peste 500 de lei

Pe baza analizei informatiilor furnizate de dumneavoastra, recomandarea Aegon este:

Asigurarea de viata cu componenta de economisire "Aegon Fii Sigur Premium", cu o suma asigurata de 16.000 lei.

Aegon Fii Sigur este o asigurare de viata, care contribuie activ la economiile dumneavoastra pe termen lung prin dobanda
garantata pe toata durata contractului. In plus, beneficiati de protectia data de asigurarea de viata, atat pentru
dumneavoastra cat si pentru cei dragi.

Pentru o siguranta sporita, puteti beneficia si de asigurarile suplimentare care acopera riscuri precum scutirea de la plata
primelor in caz de invaliditate de gradul I, interventii chirurgicale, spitalizare, deces si invaliditate permanenta toate ca
urmare a unui accident.

Cu asigurarea suplimentara Diagnose.me beneficiezi de o a doua opinie medicala online si recomandare de tratamente
moderne pentru 88 de afectiuni.

Semnatura client, Semnatura intermediar,

IVAN PETRE CRISTIAN MUNTEAN NICOLETA
 Cerere:RAA0065634, Versiune:1, pag.2/ 7

Cerere de asigurare pentru produsul

"Plan de Acumulare si Protectie AEGON FII SIGUR PREMIUM"
ASIGURATOR: Aegon Towarzystwo Ubezpieczen na Zycie S.A., ul. Woloska 5, 02-675 Warszawa, Polonia, Cod
Inregistrare:RX-912, Reprezentant pe teritoriul Romaniei: Aegon Towarzystwo Ubezpieczen na
Zycie S.A. Varsovia - Sucursala Floresti

INTERMEDIAR: Banca Transilvania SA, cod ASF: RAJ-156327

CONTRACTANT
IVAN PETRE CRISTIAN, CNP: 1810928384401, CI/BI/Pasaport: TZ 262378, Data nasterii: 28.09.1981, Sex:
Masculin, Nationalitate: Romana, Cetatenie: Romana, Rezidenta in afara Romaniei: NU,
Rezident/Cetatenie/Actionariat SUA: NU, Functie publica: NU, Ocupatie: Inginer (consultanta), Loc de munca /
Sursa venitului: HELIOPOLIS, Venit lunar: 4.500 lei, Adresa de domiciliu: SNAGOV, 2A, TIMISOARA, TIMIS,
ROMANIA, Tel. implicit: 0765055183, Email: navi_cristiano@yahoo.com

ASIGURAT
IVAN PETRE CRISTIAN, CNP: 1810928384401, CI/BI/Pasaport: TZ 262378, Data nasterii: 28.09.1981, Sex:
Masculin, Nationalitate: Romana, Cetatenie: Romana, Rezidenta in afara Romaniei: NU,
Rezident/Cetatenie/Actionariat SUA: NU, Functie publica: NU, Ocupatie: Inginer (consultanta), Loc de munca /
Sursa venitului: HELIOPOLIS, Venit lunar: 4.500 lei, Adresa de domiciliu: SNAGOV, 2A, TIMISOARA, TIMIS,
ROMANIA, Tel. implicit: 0765055183, Email: navi_cristiano@yahoo.com

Chestionar privind starea de sanatate a asiguratului

Ati suferit sau suferiti de vreuna din urmatoare afectiuni: accident vascular cerebral, cord pulmonar cronic, NU
insuficienta cardiaca, diabet insulino-dependent, hepatita cronica B, C sau D, ciroza hepatica, insuficienta
renala, orice forma de cancer, infectie HIV sau SIDA, boli grave ale sangelui(leucemie, policitemie), boli
psihice, epilepsie?

Ati suferit sau suferiti de vreuna din urmatoarele afectiuni cronice: cardio-vasculare/circulatorii, respiratorii, NU
digestive, renale, urologice, genitale, endocrine, neurologice, tulburari mentale si de comportament,
oftalmologice, ORL, musculare, ale oaselor, ale coloanei vertebrale, infectioase, autoimune,tumori maligne
sau benigne, malformatii congenitale?

Ati suferit vreun accident care are urmari si in prezent? (de exemplu deformatii ale membrelor sau ale NU
coloanei vertebrale, amputari, anchilozari, reducerea acuitatii vizuale, reducerea acuitatii auditive, tulburari
de memorie)

Inaltime 181 cm Greutate 100 kg

Semnatura Contractant/Asigurat, Intermediat de, Data finalizarii,

IVAN PETRE CRISTIAN MUNTEAN NICOLETA 12.04.2018
 Cerere:RAA0065634, Versiune:1, pag.3/ 7

DETALII CONTRACT
Frecventa de plata Lunara
Modalitatea de plata Debit direct
Indexare Da
Adresa de corespondenta contractant SNAGOV, 2A, TIMISOARA, TIMIS, ROMANIA
Canal de comunicare preferat contractant sms

DETALII RISCURI ASIGURATE

Asigurare Persoana Asigurata Suma Durata Prima Prima
asigurata (ani) cf. frecv. anualizata
(Indemn. (lei) (lei)
Zilnica)
(lei)
Pachet de baza
Asigurarea de baza - Deces din accident IVAN PETRE CRISTIAN 16.000 16 155,34 1.864,08
sau boala
Exonerare de la plata primelor in caz de IVAN PETRE CRISTIAN 16 4,66 55,92
invaliditate permanenta de gradul 1 din
accident
Total Pachet de baza 160,00 1.920,00
Pachet suplimentar Asigurat
Spitalizare din accident IVAN PETRE CRISTIAN 60 16 7,50 90,00
Interventie chirurgicala din accident IVAN PETRE CRISTIAN 15.000 16 6,25 75,00
Convalescenta ca urmare a unui accident IVAN PETRE CRISTIAN 30 16 6,25 75,00
Deces din accident IVAN PETRE CRISTIAN 50.000 16 5,63 67,50
Invaliditate permanenta din accident IVAN PETRE CRISTIAN 25.000 16 4,38 52,50
Total Pachet suplimentar 30,00 360,00
Total contract
190,00 2.280,00

Asigurarea de baza - deces din accident sau boala

Riscul asigurat este decesul din accident sau boala al Asiguratului, produs in perioada cuprinsa intre data de intrare in
vigoare si data de maturitate a contractului de asigurare.
Asigurarea suplimentara - exonerarea de la plata primelor
In baza acestei asigurari suplimentare Asiguratorul acorda scutirea de la plata primelor pentru asigurarea de baza, in
situatia producerii unei invaliditati permanente de gradul I datorate unui accident care a survenit pe perioada de valabilitate a
acestei asigurari suplimentare.
Asigurarea suplimentara - spitalizare din accident
Riscul asigurat este spitalizarea Asiguratului, survenita pe perioada de valabilitate a asigurarii suplimentare ca urmare a
unui accident care este produs pe perioada de valabilitate a asigurarii suplimentare.
Asigurarea suplimentara - interventie chirurgicala din accident
Riscul asigurat este interventia chirurgicala suferita de Asigurat pe perioada de valabilitate a asigurarii suplimentare ca
urmare a unui accident care este produs pe perioada de valabilitate a asigurarii suplimentare, cu conditia ca Asiguratul sa
supravietuiasca cel putin 24 de ore dupa finalizarea interventiei chirurgicale.
Asigurarea suplimentara - convalescenta ca urmare a unui accident
Riscul asigurat este convalescenta acordata la sfarsitul fiecarei perioade de spitalizare a Asiguratului, ca urmare a unui
accident care este produs pe perioada de valabilitate a asigurarii suplimentare.
Asigurarea suplimentara - deces din accident
Riscul asigurat in baza acestei asigurari suplimentare este decesul Asiguratului survenit pe perioada de valabilitate a
asigurarii suplimentare, cauzat de un accident produs in perioada de valabilitate a asigurarii suplimentare.
Asigurarea suplimentara - invaliditate permanenta din accident
Riscul asigurat este invaliditatea permanenta, cauzata de un accident care este produs pe perioada de valabilitate a
asigurarii suplimentare, nesusceptibila de ameliorari.

Semnatura Contractant/Asigurat, Intermediat de, Data finalizarii,

IVAN PETRE CRISTIAN MUNTEAN NICOLETA 12.04.2018
 Cerere:RAA0065634, Versiune:1, pag.4/ 7

DECLARATII FINALE
1. Contractantul si Asiguratul confirma ca la toate intrebarile din prezentul set de documente
au raspuns cu buna credinta, corect si complet. In caz contrar, Asiguratorul isi rezerva dreptul
de a refuza incheierea contractului de asigurare sau, dupa caz, plata indemnizatiei de
asigurare.

2. Prin acest set de documente, Contractantul/Asiguratul autorizeaza Asiguratorul sa solicite informatii medicale
de la orice medic, spital sau institutie medicala, care l-a tratat sau il va trata, in scopul verificarii, completarii si
procesarii datelor furnizate cu privire la Persoana Asigurata, referitor la starea ei de sanatate.
3. Contractantul si Asiguratul declaram prin prezenta ca ii autorizam pe toti cei chestionati sa furnizeze informatii
complete legate de starea de sanatate a Asiguratului, eliberandu-i pe medici de pastrarea secretului profesional.
Suntem de acord, totodata, ca Asiguratorul sa investigheze si sa obtina documente si informatii necesare pentru
stabilirea existentei si intinderii obligatiei de plata a indemnizatiei de asigurare. Prin aceasta, degrevam medicii
care au investigat sau vor investiga starea de sanatate a Asiguratului de pastrarea secretului profesional privind
starea sa de sanatate.
4. Acest set de documente care contine analiza necesitatilor financiare, cererea de asigurare,
estimarea valorii rezervei contractului si a sumelor de rascumparare si documentele de plata
face parte integranta din contractul de asigurare.

5. Contractantul si Asiguratul sunt de acord ca termenii contractului de asigurare sunt

preliminari si ei pot fi modificati in cazul in care informatiile personale de orice natura
(medicale, ocupationale etc.) vor determina acest lucru.

6. Contractantul/Asiguratul am luat la cunostinta ca aceasta cerere de asigurare va fi evaluata pe baza

informatiilor pe care le-am furnizat, urmand ca emiterea contractului de asigurare sa fie facuta in urma confirmarii
acestor concluzii si a eventualelor modificari efectuate.
7. Contractantul si Asiguratul declara ca au primit atat de la Asigurator, cat si de la Intermediar, toate informatiile
necesare si obligatorii pentru incheierea contractului de asigurare. Confirmam, de asemenea, ca am primit toate
informatiile prevazute in Ordinul CSA nr.23/2009, cu modificarile si completarile ulterioare, informatii referitoare,
printre altele, si la evolutia valorii rezervei contractului si valoarea de rascumparare totala la sfarsitul fiecarui an
de asigurare. Totodata, ne-au fost aduse la cunostiinta si explicate conditiile contractului de asigurare (generale
si speciale), pe care le-am acceptat in intregime.
8. Asiguratorul i-a pus la dispozitie Contractantului/Asiguratului un set complet din Conditiile de asigurare
(generale si speciale). Asiguratorul este exonerat de la plata indemnizatiilor in cazul in care
Contractantul/Asiguratul nu respecta termenii stabiliti in Conditiile de Asigurare.
9. In termen de 24 ore, in zilele lucratoare, de la semnarea acestui set de documente,
subsemnatul Contractant ma oblig sa virez in contul Aegon, prima de asigurare sau, dupa caz,
prima rata de prima. Contractul de asigurare se va emite dupa evidentierea primei de
asigurare/a primei rate de prima, in contul Aegon.

Semnatura Contractant/Asigurat, Intermediat de, Data finalizarii,

IVAN PETRE CRISTIAN MUNTEAN NICOLETA 12.04.2018
 Cerere:RAA0065634, Versiune:1, pag.5/ 7

10. Prin completarea si semnarea prezentului set de documente, Contractantul si Asiguratul solicita si sunt de
acord cu emiterea contractului de asigurare de catre Aegon in conditiile mai sus mentionate. Aegon prelucreaza
datele cu caracter personal furnizate de dumneavoastra, in scopul de a incheia asigurari de viata. Datele vor fi
dezvaluite numai persoanelor vizate si partenerilor contractuali ai Aegon.
In conformitate cu prevederile legii 677/2001, dispuneti de urmatoarele drepturi: dreptul de informare, dreptul de
acces, dreptul de interventie, dreptul de opozitie, dreptul de a nu fi supus unei decizii individuale, dreptul de a va
adresa justitiei. Pentru exercitarea acestor drepturi, va rugam sa va adresati companiei Aegon printr-o cerere
scrisa, datata si semnata.

11. Conform prevederilor Regulamentul UE nr. 1286/2014, privind documentele cu informatii esentiale referitoare
la produsele de investitii individuale structurate si bazate pe asigurari, Asiguratorul a pus la dispozitia
Contractantului/Asiguratului Documentul cu Informatii Esentiale (KID). Acest document este publicat inclusiv pe
site-ul Asiguratorului www.aegon.ro, sectiunea Asigurari de Viata/Produsele noastre.

12. In cazul in care sunteti cetatean, rezident SUA sau companie cu actionar SUA, prin
semnarea prezentei cereri de asigurare va exprimati consimtamantul pentru raportarea anuala
catre autoritatile fiscale din Romania/SUA privind datele personale si valoarea (actuala) de
rascumparare sau a indemnizatiei de maturitate si alte venituri platite catre dumneavoastra.
Refuzul Contractantului si/sau Asiguratului de a oferi informatii, documente si/sau derogari
referitoare la verificarea identitatii sale, in conformitate cu reglementarile FATCA sau alte acte
legislative (fiscale si de combatere a spalarii banilor), va atrage raportarea ca recalcitrant catre
autoritatile fiscale din Romania/SUA.

13. Contractantul si Asiguratul au luat la cunostinta ca pe toata durata contractului de asigurare Asiguratul va
ramane neschimbat.

Semnatura Contractant/Asigurat, Intermediat de, Data finalizarii,

IVAN PETRE CRISTIAN MUNTEAN NICOLETA 12.04.2018
 Cerere:RAA0065634, Versiune:1, pag.6/ 7

ESTIMAREA VALORII REZERVEI CONTRACTULUI

SI A SUMELOR DE RASCUMPARARE
Detalii (proiectie) contract pentru IVAN PETRE CRISTIAN, 36 ani, in calitate de asigurat, pentru
produsul Plan de Acumulare si Protectie AEGON FII SIGUR PREMIUM, cu componenta de
economisire, in moneda RON, pe durata de 16 ani, cu frecventa de plata lunara, conform cererii de
asigurare RAA0065634, versiunea 1.
Simulare Evolutie Rezerva Contract (a)
Simulare 2 Simulare 3
Suma primelor anualizate Simulare 1 dobanda garantata (b) crestere crestere
4,00% (c) 6,00% (c)
Sfarsit Pentru Pentru Pentru Indemniza- Suma Valoarea Valoare Valoare Valoare Valoare
an compo- compo- asigurarile tia de asigurata de rezerva rezerva rezerva rezerva
contrac- nenta de nenta de suplimen- asigurare pentru rascumpa- contract contract de contract contract
tual economi- risc tare (d) (e) contract rare (g) initiala (g) acumu-
sire (d) aferenta liber de lare (g)
asigurarii plata
de baza primelor (f)
(d)
1 1.831 33 416 16.000 0 0 1.788 0 1.719 1.734
2 3.754 67 853 16.800 0 0 3.615 0 3.491 3.549
3 5.770 106 1.311 17.640 0 0 3.695 1.641 5.411 5.538
4 7.891 144 1.793 18.522 4.908 4.675 3.782 3.583 7.500 7.728
5 10.119 181 2.298 19.448 6.884 6.556 3.876 5.676 9.766 10.132
6 12.462 217 2.829 20.421 9.098 8.664 3.978 7.931 12.224 12.769
7 14.925 252 3.386 21.442 11.569 11.018 4.087 10.354 14.885 15.656
8 17.517 283 3.972 22.514 14.219 13.542 4.172 12.868 17.740 18.787
9 20.244 310 4.586 23.639 17.146 16.330 4.266 15.552 20.823 22.206
10 23.117 330 5.231 24.821 20.376 19.406 4.369 18.420 24.153 25.937
11 26.144 339 5.909 26.062 23.933 22.794 4.481 21.482 27.745 29.994
12 29.330 341 6.620 29.350 27.365 26.515 4.602 24.748 31.606 34.397
13 32.678 341 7.367 32.954 28.734 30.587 4.733 28.221 35.752 39.169
14 36.193 341 8.151 36.786 30.170 35.037 4.875 31.911 40.199 44.336
15 39.884 341 8.975 40.856 31.679 39.891 5.026 35.830 44.965 49.925
16 43.759 341 9.840 45.179 33.263 45.179 5.189 39.989 50.210 56.281
Valoarea garantata a beneficiului la maturitate in varianta de plata integrala : 45.178
Valoarea beneficiului la maturitate in varianta de plata integrala in conditiile scenariului pesimist : 50.210
Valoarea beneficiului la maturitate in varianta de plata integrala in conditiile scenariului optimist : 56.281

Semnatura Contractant/Asigurat, Intermediat de, Data finalizarii,

IVAN PETRE CRISTIAN MUNTEAN NICOLETA 12.04.2018
 Cerere:RAA0065634, Versiune:1, pag.7/ 7

a. Valoarea rezervei contractului este calculata pe baza taxelor stabilite de Asigurator si care
sunt mentionate in Articolul 13 din Conditiile Generale pentru Asigurarea de Baza. Pentru
orice modificari contractuale, solicitate de client ori impuse de modificarile legislative
intervenite in domeniu, se vor aplica taxele corespunzatoare, asa cum acestea sunt
specificate in contract sau au fost aduse la cunostinta clientului pe perioada contractuala.
Valorile existente in regiunile de detalii riscuri asigurate si de simulare evolutie rezerva
contract sunt exprimate in moneda contractului.

b. In simularea evolutiei indemnizatiei de asigurare, a sumei asigurate pentru un contract liber de plata primelor,
a valorii de rascumparare si a valorii rezervei contractului s-a folosit o dobanda (un randament) anuala de 2.8%
pentru primii 7 ani de asigurare si o dobanda (un randament) anuala de 2% incepand cu anul 8 de asigurare.

c. In simularea evolutiei valorii rezervei contractului s-a folosit o dobanda (un randament) anuala ipotetica de
4,00% pentru scenariul pesimist (simulare 2) si de 6,00% pentru scenariul optimist (simulare 3). Aceste
randamente nu reprezinta in niciun fel previzionarea de catre Aegon a valorilor rentabilitatii. Dobanzile au valoare
teoretica pur ilustrativa si nu reprezinta in vreun fel o garantie a valorii contractului de asigurare pe perioada
considerata.

d. Prima pentru asigurarea de baza si pentru asigurarile suplimentare au fost indexate cu procentul de 5% daca
s-a ales optiunea de indexare.

e. Indemnizatia de asigurare reprezinta suma platita de Asigurator in caz de deces din accident sau boala pentru
fiecare an de asigurare in parte, calculul acesteia tine cont de indexarea cu procentul de 5%, daca s-a ales
optiunea de indexare.

f. Suma asigurata pentru contractul liber de plata a primelor reprezinta minimul dintre suma asigurata aferenta
asigurarii de baza si 105% din valoarea de rascumparare aferenta rezervei contractului la data solicitarii.

g. Valoarea rezervei contractului este egala cu valoarea rezervei initiale la care se adauga valoarea rezervei de
acumulare. Valoarea de rascumparare si valoarea rezervei contractului sunt calculate pe ani intregi, lucru care ar
putea duce la diferente intre valoarea estimata si valoarea reala la un moment dat. Pentru simularea 2 (scenariul
pesimist) si simularea 3 (scenariul optimist) indemnizatia de asigurare, valoarea de rascumparare si suma
asigurata pentru contractul liber de plata primelor se calculeaza dupa acelasi algoritm ca si in Simularea 1,
aceste valori putand fi furnizate in urma unei solicitari scrise.

Semnatura Contractant/Asigurat, Intermediat de, Data finalizarii,

IVAN PETRE CRISTIAN MUNTEAN NICOLETA 12.04.2018