DNT-FORMULAR DE ANALIZA A CERINTELOR SI NECESITATILOR CLIENTILOR

Acest formular are ca scop identificarea nevoilor de asigurare ale clientului in

vederea vanzarii corespunzatoare de produse de asigurare, conform legislatiei in
vigoare
I. INFORMATII GENERALE

1. Date personale

Nume/Denumire TARASOVA ELVIRA CNP/CUI 2631203080028

Adresa corespondenta/Telefon jud. Brasov, BRASOV, str. Strada Weiss Michael 17, bl. -, sc. -, ap. 7, Cod Postal 500031 / 0720649688

Profesie/ocupatie -

2. Tipul de produs solicitat

3. Doriti sa vi se furnizeze consultanta privind  DA

produsele de asigurare? X NU


Refuzul de a furniza informatiile de mai sus atrage imposibilitatea de a va oferi consultanta

si implicit de a va prezenta produse de asigurare corespunzatoare nevoilor dvs.

II. INFORMATII RELEVANTE PENTRU IDENTIFICAREA NECESITATILOR DE ASIGURARE

1. Date despre situatia familiala a clientului

Stare civila  Casatorit  Necasatorit

 Divortat  Vaduv
X Nu raspund


Aveti copii? Cati?  DA. NUMAR Varsta

 NU X Nu raspund


2. Date despre situatia financiara a clientului

Venitul dvs. lunar net este:  Sub 2500 ron

 Peste 2500 ron
X Nu raspund

 Locuinta este :  Proprietate personala
 Chirie
X Nu raspund


3. Obiectivele financiare ale clientului

Sunteti interesat de :  Investitii

 Achizitii

 Economisire

 Protectie
X Nu raspund


4. Sunteti interesat sa incheiati o asigurare pentru:

Locuinta
Autovehicul
Calatorii in strainatate
Asigurari de bunuri
Raspundere civila a persoanei fizice
Raspundere civila profesionala
Accidente persoane
Sanatate
Asigurari agricole
Asigurari de animale
Alte tipuri de asigurari

Nota: In cazul unui produs de protectie, economisire sau investitie, trebuie completat
DNT specific, conform legislatiei in vigoare.

Nume/ prenume client DATA 09.01.2024 Semnatura client:

OFERTĂ PENTRU ASIGURAREA DE RĂSPUNDERE CIVILĂ PROFESIONALĂ A MEDICILOR, FARMACIŞTILOR ŞI A ALTOR PERSOANE DIN
DOMENIUL ASISTENŢEI MEDICALE - 7012
COD: AA48H32DBK
Data expirare oferta: 08.02.2024

1. SOLICITANT R Persoană fizică £ Persoană juridică R Cetăţean român / Persoană juridică română £ Cetăţean străin / Persoană juridică străină
Numele, prenumele / Denumirea CUI / CNP 2631203080028
TARASOVA ELVIRA
Domiciliul / STRADA WEISS MICHAEL NR. 17, AP. 7, BRASOV, BRASOV, COD. 500031
Sediul Solicitantului
Telefon: 0720649688 Fax: E-mail
2. ASIGURAT (se completeaza numai în cazul în care ASIGURATUL este diferit de SOLICITANT)
RSOLICITANTUL
£ Persoană fizică £ Persoană juridică £ Cetăţean român / Persoană juridică română £ Cetăţean străin / Persoană juridică străină
Numele, prenumele / Denumirea CUI / CNP
Domiciliul /
Sediul Asiguratului
Telefon: Fax: E-mail
3. Specializarea: medic dentist
5. Limita răspunderii asigurătorului pe intreaga perioada de asigurare: 37,000.00 EUR
6. Limita raspunderi asiguratorului pe cerere de despagubire 37,000.00 EUR
7. Sublimita pentru daune morale pe intreaga perioada de asigurare 0.00 EUR
8. Sublimita pentru daune morale pe cerere de despagubire 0.00 EUR
9. Fransiza deductibila pe cerere de despagubire (eveniment) 0.00 EUR
10. PERIOADA DE ASIGURARE SOLICITATĂ: De la 10.01.2024 până la 09.01.2025
11. DATA RETROACTIVĂ: 11.01.2021
12. PRIMA DE ASIGURARE: 79.66 EUR
13. MODALITATEA DE PLATĂ A PRIMEI DE ASIGURARE R INTEGRAL £ ÎN - RATE
Numar rata Data scadenta rata Suma rata Valuta rata sort
1 La emitere polita 79.66 EUR 1,001
14. MONEDA DE PLATĂ A PRIMEI DE ASIGURARE R MONEDA CONTRACTULUI £ Echivalent RON
15. Mentiuni speciale:
Nu sunt cuprinse în asigurare și Asigurătorul nu acorda despagubiri in baza prezentelor conditii de asigurare pentru nicio pretentie de despagubire
in legatura cu prejudicii cauzate direct sau indirect de, sau care rezulta din sau pot fi atribuite sau asociate cu: epidemii/pandemii, contaminari/infectari
cu sau transmiterii de orice virus hepatic, HIV, BSE, SARS, MERS, COVID-19 precum si orice mutatii ale acestora (indiferent de denumire/catalogare),
cu potential declansator de epidemii/pandemii; de asemenea, nu sunt acoperite nici prejudiciile rezultate din/ in legatura cu nerespectarea dispozitiilor
autoritatilor privind prevenirea sau limitarea epidemiilor/ pandemiilor, precum si dispozitiile privind prevenirea sau limitarea raspandirii/contaminarii/
infectarii cu orice agenti patogeni sau virusi.

Prin acceptarea acestei oferte declar ca am luat la cunostinta si inteleg continutul „Informarii privind prelucrarea datelor cu caracter personal”, declar
ca am acordul persoanelor ale caror date le furnizez si ca ma oblig sa o transmit tuturor persoanelor ale caror date cu caracter personal le furnizez pentru
obtinerea ofertei de asigurare, in vederea informarii corecte a acestora.
Am luat la cunostinta ca detalii suplimentare referitoare la prelucrarea datelor cu caracter personal de catre ASIROM se regasesc pe site-ul ASIROM
(www.asirom.ro)
A S I G U R Ă T O R,
Societatea Asigurarea Românească – ASIROM VIENNA INSURANCE GROUP S.A
Distribuitor QUALITRON INSURANCE BROKER S.R.L.
Cod Distribuitor ASIROM IBV0000600
Cod Înregistrare - ASF RBK-193
Pag. 1 / 1
Asigurarea de raspundere civila profesionala
Document de informare privind produsul de asigurare
Societatea: Asigurarea Românească – ASIROM VIENNA INSURANCE GROUP SA,
înregistrată in România, Nr. înregistrare în Registrul Comerțului J40/304/1991, Cod unic
de Înregistrare: 336290; Societate autorizată de Autoritatea de Supraveghere Financiară,
Nr. Înmatriculare in Registrul Asigurătorilor: RA-023/2003

Produsul: Asigurarea de raspundere civila profesională a medicilor, farmaciştilor şi a altor persoane din domeniul
asistentei medicale

Acest document reprezinta un rezumat al principalelor acoperiri si excluderi ale contractului de asigurare. Nu raspunde la
nevoile si cerintele dumneavoastra specifice, ce urmeaza a fi evaluate. Informatii complete despre acest produs gasiti in
documentatia precontractuala si contractuala.
Despre ce tip de asigurare este vorba?
Acest produs de asigurare facultativă este o asigurare de raspundere civila profesionala care se adreseaza persoanelor fizice
cu calificare profesionala autorizata in scopul furnizarii de servicii medicale, farmaceutice sau servicii conexe actului medical,
precum si persoanelor juridice autorizate sa acorde servicii medicale si farmaceutice.

Ce se asigură?
Asigurarea acopera prejudiciile produse prin
vatamari corporale/deces ca urmare a savarsirii
unor acte de malpraxis de catre asigurat,
respectiv de catre personalul medical al
asiguratului (in cazul persoanelor juridice).
Se acordă despăgubiri pentru:
 sumele pe care Asiguratul este obligat să
le plătească pacienţilor sau moştenitorilor
acestora pentru prejudicii materiale produse prin
vătămări corporale sau deces, ca urmare a unor
acte de malpraxis savârşite în desfășurarea
activităţii profesionale menţionată în
cererea/declaraţia de asigurare;
 sumele pe care Asiguratul este obligat să
le plătească pacienţilor sau moştenitorilor
acestora pentru prejudicii materiale produse prin
vătămări corporale sau deces, ca urmare a
neacordării serviciilor medicale sau farmaceutice
atunci când starea pacienţilor impunea această
intervenţie;
 costul suportat de către pacientul care se
consideră prejudiciat, cu onorariul Comisiei de
monitorizare şi competenţă profesională pentru
cazurile de malpraxis, dacă Comisia a stabilit că
Asiguratul poartă răspunderea
 cheltuielile de judecată făcute de cei
prejudiciaţi în scopul obligării Asiguratului la plata
despăgubirilor, dacă Asiguratul a fost obligat prin
hotărâre judecătorească la plata acestora;
 cheltuielile de judecată făcute de Asigurat
în procesul civil dacă a fost obligat la plata de
despăgubiri.
La solicitarea asiguratului, asigurarea poate
acoperi si pretențiile privind daunele morale, caz
în care, se acorda despagubiri si pentru sumele
pe care Asiguratul este obligat să le plătească
pacienţilor sau moştenitorilor acestora pentru
daune morale consecința prejudiciilor materiale
produse prin vătămări corporale sau deces, în
desfășurarea activităţii profesionale asigurate
Ce nu se asigură?
 Prejudiciile care sunt urmarea conditiilor de lucru din
unitatea medicală (de exemplu: lipsa de organizare,
lipsa igienei)
 pretențiile de despăgubire pentru prejudicii materiale
care sunt consecința acordării asistenței medicale în
lipsa consimțământului informat dat potrivit
reglementărilor legale
 prejudicii rezultate din efectuarea de studii clinice, de
proceduri terapeutice sau de diagnosticare
experimentale sau neomologate, activități de inginerie
genetică, cercetare medicală, farmaceutică şi biologică
ori utilizarea de medicamente, materiale și echipamente
neomologate
 pretenţii de despăgubire ca urmare a contaminării cu
orice virus hepatic, HIV sau BSE.
Există restricții de acoperire?
Principalele excluderi:
! pretenţii de despăgubire ca urmare a oricăror activităţi
profesionale acordate peste limitele de competență
profesională, tratamentele, procedurile, recomandările etc.
acordate în mod normal în calitate de cadru
medical/farmacist autorizat etc., limite stabilite de legislaţia
în vigoare, regulamentele profesionale şi codurile
deontologice
! amenzi de orice fel și cheltuieli penale la care ar fi obligat
Asiguratul, inclusiv cheltuielile de judecată făcute de
Asigurat în procesul penal;
! prejudicii cauzate prin orice formă de poluare, precum şi
pentru costurile necesare neutralizării, îndepărtării şi/sau
curăţării substanţelor poluante;
răspunderea care decurge din îmbolnăvirea de azbestoză
sau orice altă boală care rezultă din existenţa, extragerea,
manipularea, prelucrarea, fabricarea, vânzarea, distribuţia,
depozitarea sau utilizarea azbestului, a produselor din
azbest, a produselor care conţin azbest sau orice alte
substanţe carcinogenice;

F455/editia 3/ 15.09.2022
 Unde beneficiez de asigurare?
 Asigurarea acoperă activitatea Asiguratului desfăşurată pe teritoriul României.

Ce obligații am?
La emiterea contractului de asigurare:
Trebuie sa răspundeti în scris la toate întrebările formulate de Asigurător, precum şi sa declarati, la data încheierii
Contractului de Asigurare, orice informaţii sau împrejurări pe care le cunoaşteti şi care, de asemenea, sunt esenţiale
pentru evaluarea riscului,
In cursul derularii contractului de asigurare:
Trebuie sa comunicati Asigurătorului prin notificare scrisă, dacă împrejurările esențiale privind riscul se modifică în cursul
executării contractului, despre orice modificare intervenită faţă de datele menţionate în cererea/declaraţia completată la
încheierea asigurării.
Trebuie sa luati toate măsurile necesare şi/sau impuse de lege pentru a preveni producerea evenimentelor asigurate,
precum şi pentru limitarea pagubelor şi cheltuielilor, în cazul producerii acestora.
In caz de dauna:
Trebuie să avizati, în scris, Asigurătorul, în termen de 3 zile de la luarea la cunoştinţă, despre producerea riscului
asigurat, despre orice eveniment ce ar intra sub incidenţa acoperirii acordate prin prezenta asigurare sau despre orice
prejudiciu produs, împrejurările în care acesta a intervenit, cu estimarea pagubelor produse şi natura lor. În avizare se vor
arăta locul, data, ora, cauzele şi împrejurările producerii riscului asigurat.
Trebuie sa puneti la dispoziţia Asigurătorului toate informaţiile şi documentele de care dispuneți în scopul instrumentării și
lichidării daunei

Când și cum plătesc?

Prima anuală de asigurare se achită fie anticipat şi integral, la încheierea asigurării, fie în rate semestriale sau trimestriale
egale, la termenele precizate în polița de asigurare.
Primele de asigurare pot fi achitate in numerar la angajatii sau imputernicitii ASIROM, sau prin ordin de plata in conturile
ASIROM indicate. Si dupa caz prin direct debit.

Când începe și când încetează acoperirea?

Asigurarea se încheie pentru o perioada de asigurare de 12 luni, care se va mentiona în polita de Asigurare.
Răspunderea Asigurătorului începe la data menţionată în polita de asigurare dar nu mai devreme de data emiterii Politei
de asigurare şi a încasării primei de asigurare sau ratei I de primă de asigurare şi încetează în ultima zi din perioada
pentru care s-a încheiat asigurarea.
În caz de neplată a unei rate de primă, următoare celei dintâi, Asiguratul are dreptul la un termen de păsuire de 15 zile de
la scadenţa acesteia, situaţia contractului de asigurare rămânând neschimbată până la expirarea acestui termen.
Neachitarea primei datorate până la expirarea termenului de păsuire are ca rezultat rezilierea contractului de asigurare
începând cu ziua imediat următoare scadenţei, fără ca o notificare, punere în întârziere, sau o altă formalitate prealabilă
să mai fie necesară.

Cum pot să încetez / reziliez contractul?

Modul obișnuit de încetare a contractului de asigurare cu o durată determinată îl constituie ajungerea la termen, respectiv
expirarea perioadei pentru care acesta a fost încheiat.
Conform prevederilor Codului Civil, contractul de asigurare poate fi denunțat unilateral de către asigurat printr-o notificare
scrisă, cu respectarea unui termen de preaviz de cel puțin 20 de zile calculate de la data primirii notificării de către
asigurător.

F455/editia3/15.09.2022
 Informare cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal

Societatea ASIGURAREA ROMÂNEASCĂ - ASIROM VIENNA INSURANCE GROUP S.A., cu sediul în Bucureşti,
Bdul Carol I nr. 31-33, sector 2, având număr de ordine în Registrul Comerţului J40/304/1991, CUI 336290, autorizată
de CSA (ASF) în baza deciziei 16/07.11.2001 ca societate de asigurare-reasigurare, nr. de înregistrare în Registrul
Asigurătorilor RA – 023/10.04.2003, Cod LEI 529900GDYJ3BVB71LV69 (ASIROM), prelucrează date cu caracter
personal în vederea ofertării și emiterii polițelor de asigurare, respectiv:
 Date personale de identificare (nume, prenume, adresa, vârsta, data nașterii, sex, telefon, e-mail, CNP,
naționalitate, adresa de domiciliu, adresa de corespondență, semnătura olografă, semnătura biometrică).
 Date cu caracter personal privind educația și experiența profesională (istoric educație și training, calificări,
certificări). Datele sunt colectate în cazul asigurărilor de răspundere civilă profesională.
 Date cu caracter personal privind activitățile de afaceri desfășurate de o persoană fizică (ocupație, funcție,
istoric profesional, bunuri sau servicii furnizate). Datele sunt colectate în cazul produselor de asigurare de
răspundere civilă profesională.
 Detalii personale financiare (informații legate de contul bancar, venituri, facilități fiscale sau beneficii sociale,
obligații fiscale, venituri din alte surse). Datele sunt necesare pentru analizarea nevoii de asigurare și pentru
identificarea produsului de asigurare optim prin raportare la capacitățile financiare.
 Date privind bunurile deținute (date privind autovehiculul, imobilul sau bunul asigurat deținut de o persoană
fizică care face obiectul asigurării).
 Informații cu privire la locația, imaginea și înregistrările audio-video ale persoanelor fizice (înregistrările
video captate de camerele de supraveghere instalate la sediile ASIROM, înregistrările audio ale convorbirilor
telefonice din call-center, adresa IP captată la utilizarea website-urilor și aplicațiilor ASIROM). Datele sunt
necesare în vederea asigurării pazei și protecției în locațiile ASIROM, a îmbunătățirii serviciilor oferite, soluționării
reclamațiilor și a oricăror solicitări venite din partea clienților, precum și în vederea asigurării funcționalităților
tehnice ale platformelor online utilizate de ASIROM).

Scopul prelucrării datelor dvs:

 ofertarea și emiterea polițelor de asigurare, gestionarea contractelor de asigurare/ polițelor, inclusiv reînnoirea
acestora, soluționarea daunelor, cedarea în reasigurare;
 efectuarea de profiluri și luarea deciziilor automate pentru evaluarea riscurilor asigurate și calculul primelor de
asigurare; activitatea este necesară doar în cazul încheierii anumitor categorii de contracte de asigurare, prin
raportare la suma asigurată;
 marketing, pentru informarea si acordarea de beneficii de loialitate, și pentru îmbunătățirea permanentă a calității
serviciilor și produselor oferite (transmiterea de știri, promoții, produse noi);
 raportări interne sau către alte entități ale grupului din care ASIROM face parte;
 efectuarea de analize statistice / actuariale;
 soluționarea reclamațiilor și a solicitărilor din partea clienților;
 soluționarea potențialelor litigii, înaintate instanțelor (de drept comun sau arbitrale, din țară sau străinătate);
 identificarea clienților, efectuarea de verificări de integritate și detectarea și prevenirea potențialelor fraude (de
exemplu prevenirea plăților nejustificate ale dosarelor de daună);
 comunicări sau raportări către autoritățile, instituțiile sau agențiile de stat sau guvernamentale abilitate;
 asigurarea măsurilor de securitate necesare (supraveghere audio-video);
 recuperarea creanțelor, acțiuni în regres.

Temeiul legal pentru prelucrarea datelor dvs:

 ofertarea, încheierea și executarea contractului de asigurare;
 îndeplinirea obligațiilor legale ale ASIROM
 interesul legitim al ASIROM pentru activități precum: efectuarea de analize statistice / actuariale și raportări
interne sau către alte entități ale grupului din care ASIROM face parte, verificarea integrității și conformității
persoanelor vizate, prevenirea fraudelor și a plăților nejustificate aferente dosarelor de daună, asigurarea
măsurilor de securitate necesare etc.
 consimțământul dumneavoastră.

F236/ed2/09.2019
Categoriile de destinatari către care se pot transmite datele personale colectate:
autoritățile statului ca urmare a unei obligații legale a ASIROM, furnizorii implicați în mod
direct / indirect în procesul de asigurare (ex. reasiguratori, dezvoltatori de servicii IT, prestatori de servicii de
regularizare a daunelor, agenți constatatori de daună, furnizori de call-center și asistență în domeniul asigurărilor,
clinici medicale partenere și service-uri auto partenere etc), prestatori de servicii de marketing, cercetare de piață,
studii de satisfacție clienți și alte servicii similare, intermediarii implicați în administrarea contractelor dumneavoastră
de asigurare (de ex. brokeri, agenți de asigurare – persoane fizice sau persoane juridice autorizate etc), alte companii
din cadrul Grupului VIG (naționale și /sau internaționale), instanțe judecătorești sau arbitrale, notari publici, avocați,
executori judecătorești, birouri de traduceri, alte servicii autorizate, experți evaluatori, după caz.

Transferul datelor personale într-o țară din afara Spațiului Economic Europeane: ASIROM ar putea să transfere
datele personale către alte companii din afara sau din cadrul Grupului VIG, aflate în exteriorul Spațiului Economic
European. Pentru astfel de transferuri, ASIROM a luat o serie de măsuri pentru a asigura un nivel adecvat de
protecție a persoanelor fizice, similar cu cel oferit de legislația europeană. Printre aceste măsuri se regăsesc și
încheierea de clauze contractuale standard aprobate la nivel european.

Stocarea datelor personale: Datele personale vor fi prelucrate cel puțin pe durata de valabilitate a contractului de
asigurare, precum și ulterior, pe durata necesară executării obligațiilor contractuale de către oricare dintre părți. Datele
personale vor fi stocate atât timp cât este necesar pentru scopurile menționate mai sus sau pe perioada de timp
prevăzută de dispozițiile legale generale, precum și cele aplicabile în materie de asigurări, în acord cu Nomenclatorul
Arhivistic aplicabil la nivelul ASIROM.

Drepturile pe care le aveți în ceea ce privește datele dumneavoastră personale: Dreptul de acces la datele cu
caracter personal, Dreptul la rectificare, Dreptul la ștergerea datelor sau „dreptul de a fi uitat”, Dreptul de a vă retrage
consimțământul, Dreptul la restricționarea prelucrării, Dreptul la portabilitatea datelor, Dreptul la opoziție, Dreptul de
nu face obiectul unei decizii bazate exclusiv pe prelucrarea automată a datelor dumneavoastră, inclusiv crearea de
profiluri care produc efecte juridice sau care vă afectează semnificativ, Dreptul de a depune o plângere la ASIROM și /
sau la autoritatea competentă privind protecția datelor, Dreptul de a vă adresa justiției.

Puteți accesa informații la zi privind politica de protecția a datelor, precum și detalii suplimentare referitoare la
prelucrarea datelor cu carecter personal și drepturile dvs. în legătură cu aceste prelucrări, pe site-ul ASIROM
(www.asirom.ro).

Pentru exercitarea drepturilor dumneavoastră sau pentru a obține informații suplimentare asupra prelucrării datelor cu
caracter personal, vă puteți adresa Responsabilului cu Protectia Datelor Personale din cadrul ASIROM prin:
 e-mail la adresa dpo@asirom.ro
 prin poștă la adresa: ASIROM, B-dul Carol I nr. 31-33, sector 2, București
 depunând personal o notificare semnată olograf la oricare din sediile ASIROM, din București sau din țară

Pentru a depune o sesizare / reclamație la Autoritatea Națională de Supraveghere a Prelucrării Datelor cu Caracter
Personal, datele de contact sunt:
 Website: http://www.dataprotection.ro/
 E-mail: anspdcp@dataprotection.ro
 Adresa: B-dul G-ral. Gheorghe Magheru 28-30, Sector 1, cod poștal 010336, București, România
 Telefon fix: +40.318.059.211, +40.318.059.212

F236/ed2/09.2019