Cerere de asigurare ACCEF2023-002149 din 06.06.

2023
Asigurare individuală de accidente

Asigurător
Denumire CA DONARIS VIENNA INSURANCE GROUP SA
IDNO 1002600020908
Adresa or. CHIȘINĂU, bd. Moscova 15/7
Email office@donaris.md; medical@donaris.md
Telefon de contact 022 265 700

Contractant Agent de asigurare

Nume, Prenume DANIELA BACICO Donaris Vienna Insurance Group
IDNP 2006025073920
Data nașterii 2002-03-04
Adresa Anenii Noi, Hirbovat, Viilor, 1
Email bacicodaniela02@gmail.com
Telefon de contact 37361169634

Persoane asigurate

Suma Beneficiar in caz de deces

Nume, Data
IDNP Funcţie/ocupaţie asigurată Nume, prenume/
Prenume nașterii IDNP/IDNO
MDL Denumire instituţie

DANIELA 2006025073920 2002-03-04 Medicina si 5 000 OCN Ecofinance 1018600034829

BACICO sanatate Technologies SRL

Suma asigurată totală: 5 000 MDL

in numerar
Prima de asigurare urmează a fi încasată:
✕ prin virament la data de 07.06.2023
Perioada de asigurare
Începutul asigurării: ora 00:00 07.06.2023 Sfârșitul asigurării: ora 24:00 07.06.2024

Protecţia de asigurare
A. Riscurile Asigurate de bază
- traumatisme și leziuni corporale, dizabilitate sau/și deces, survenite în urma unui accident Da ✕ Nu
- dizabilitate sau/și deces, survenite în urma unui accident Da ✕ Nu
B. Teritoriul de acoperire
- Republica Moldova Da ✕ Nu
- toată lumea ( cu excepţia zonelor de conflict militar) Da ✕ Nu
- toată lumea ( cu excepţia zonelor de conflict militar) + muncă Da Nu ✕
C. Timpul de acţiune a protecţiei de asigurare
- protecţie de asigurare 24 din 24 ore ale zilei Da ✕ Nu
D. Activităţi practicate
- angajaţi cu risc sporit de accidentări (construcţie, casieri/încasatori, taximetriști etc) Da ✕ Nu
- sport amator (a se indica) ______________________________________ Da Nu ✕

- sport profesionist (a se indica) ______________________________________ Da Nu ✕

Inscrieri suplimentare: -

Condiţiile de Asigurare de accidente le cunosc şi le accept.

Persoanele asigurate îşi exprimă acordul ca C.A. „Donaris Vienna Insurance Group” S.A. să colecteze şi să proceseze datele cu caracter
personal ale asiguraţilor, puse la dispoziţie de către Contractant, în scopul încheierii şi executării clauzelor prezentului contract.
Contractantul/Asiguratul garantează că a obţinut acordul persoanelor asigurate privind procesarea datelor cu caracter personal.
Semnătura şi ştampila Asigurătorului: _______________
Semnătura şi ştampila Contractantului/ Asiguratului: _______________
Semnatura si stampila reprezentantului Asiguratorului:
${creditprime.signature_image}