SAFDNT

FORMULAR DE ANALIZĂ A CERINȚELOR ŞI NECESITĂȚILOR CLIENȚILOR

Scopul acestui formular este de a identifica cerinţa de asigurare pentru a adecva asigurarea la nevoile acestuia ţinând
cont şi de reglementările legale.

I. MODUL GENERAL

1. Date de identificare a clientului

Nume/ Denumire _____________________________________________________ CNP/CUI |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

2. Tip produs asigurare solicitat:

Sunt interesat să închei o asigurare pentru:

 Accidente persoane  Locuință  Avarii accidentale  Răspundere civilă nave/  Garanţii

instalaţii (MBK) aeronave/ feroviar
 Sănătate  Bunuri PJ  Construcţii-montaj  Răspundere Civilă  Pierderi
(CAR/EAR) Generală/ Profesională financiare
 Autovehicul CASCO  Asigurări  Autovehicul RCA  Credite  Travel
agricole
 CASCO nave/  Electronice  Răspunderea  CARGO  Viaţă/ Investiţii
aeronave/ feroviar (EEI) cărăuşului (CMR)

Sunt de acord să ofer informații suplimentare cu privire la nevoile mele complexe de protecție cu scopul de a primi de la
Safety Broker o soluție personalizată de protecție prin asigurare:

 DA În acest caz ne veți furniza informațiile
din Secțiunea II și veți completa un chestionar
specific, în vederea identificării soluției
personalizate de asigurare.
 NU În acest caz, Safety Broker NU va putea determina dacă produsele
prezentate sunt adecvate nevoilor de asigurare pe care le aveți. Safety
Broker va continua procesul de ofertare strict cu privire la forma de
asigurare pentru care ați optat mai sus și se va proceda la completarea unui
chestionar specific

3. Doriţi consultanţă? DA NU (în acest caz, conform prevederilor legale, vă informăm că nu vom evalua adecvarea
contractului de asigurare la cerinţele şi necesităţile dvs.)
Ȋn absenţa informaţiilor de mai sus ne este imposibil să vă oferim consultanţă şi să va prezentăm un produs de asigurare adaptat
nevoilor dumneavoastră.

II. INFORMAȚII RELEVANTE PENTRU DESCOPERIREA NECESITĂȚILOR DE ASIGURARE

1. Date despre situatia personala/ familiala

 DA
Casatorit ?  NU
 nu raspund

 DA
Aveti copii ?  NU
 nu raspund

 angajat
Sunteti?  liber profesionist
 altele : ……………….
 nu raspund
2. Date despre situaţia financiară

Venituri Cheltuieli Venit disponibil  Nu răspund

Declar că am furnizat în întregime/ parțial informațiile solicitate și că am primit un exemplar din prezentul document.

Nume și prenume ______________________________________________ Semnătura _______________ Data __________

Nume/ Denumire Distribuitor _____________________________________________________

S.C. SAFETY BROKER DE ASIGURARE S.R.L. – C.U.I. 17437817
Autorizat de Comisia de Supraveghere a Asigurărilor Ȋnregistrat sub nr. RBK – 293
Calea Giuleşti, nr.8D, et. 2, cam. 2, Sector 6, Bucureşti, tel. 021 - 745.62.69/70/71, fax. 021 - 413.09.47;
www.safetybroker.ro; email. office@safetybroker.ro