CHESTIONAR DE ASIGURARE

privind Asigurarea de Raspundere Civila Profesionala a

Cadrelor Medicale si a Farmacistilor (Malpraxis)

INFORMARE:
Asiguratorul se obliga sa utilizeze datele cu caracter personal primite de la Asigurat doar in scopul calcularii unei oferte de pret,
neutilizand respectivele date in scopuri de marketing sau publicitate

INFORMATII DESPRE ASIGURAT

Numele asiguratului
CNP
Adresa
Telefon
E-mail
Nr.autorizatie

INFORMATII DESPRE RISC

Informatii despre activitatea desfasurata Descriere specializari/competente si alte informatii Doresc
despre modul de desfasurare activitate: acoperire
pentru (marcati
in caz afirmativ)
Specializare principala
Experienta pentru specializare principala Nr. ani:
(nu se vor lua in calcul anii de rezidentiat)
Specializarea secundara
Specializarea a 3-a
Competente profesionale

Aveti subalterni in subordine? DA NU

Desfasurati activitatea prin telemedicina? DA NU
Efectuati consultatii la domiciliul pacientilor? DA NU

INFORMATII REFERITOARE LA POLITA DE ASIGURARE

Limita de despagubire EUR
LEI
Perioada asigurata
Data inceperii:
Data expirarii:
Perioada de continuitate Nr. ani:
Reprezinta nr. ani de reinnoiri succesive a politei la Generali
Perioada Retroactiva: Nr. ani:
Se acorda automat 3 ani, dar daca ati reinnoit mai mult de 3 ani polita la Generali, se poate acorda
retroactivitate mai mare
Valuta politei EUR LEI

Modalitatea de plata a primei Integral In ....... rate

RISCURI ASIGURATE (in plus fata de acoperirea de baza)

Clauze suplimentare Marcati clauzele pentru care
optati:
Daune Materiale
Primul ajutor
Raspundere pentru subalterni
Clauza Ameliorare estetica (doar pentru specializare chirurgicala)
Clauza Daune estetice (doar pentru specializare chirurgie estetica)
Daune Morale 25% din Limita
50% din Limita
75% din Limita
100% din Limita
Boli profesionale
Valabilitate din 19 Noiembrie 2021
 - Invaliditate permanenta: 20% din Limita, maxim 5.000 EUR
- Deces: 10% din Limita, maxim 2.500 EUR
Telemedicina
Consultatii la domiciliu

INFORMATII PRIVIND ASIGURAREA ANTERIOARA

Asigurare similara precedenta Da Nu
Limita raspunderii (inclusiv pentru Daune Morale)
Vi s-a anulat/ refuzat reinnoirea/respins cererea de asigurare/ modificat termenii asigurarii? Da Nu
Sanctiuni profesionale
Da Nu
Dati detalii cu privire la sanctiuni:

ISTORIC CAZURI DE MALPRAXIS

Va rugam sa completati cu atentie. Daca se constata ca la data completarii prezentului chestionar ATI FOST in cel putin unul
dintre cazurile de mai sus, dar ati declarat ca NU ATI FOST, Oferta NU va fi valabila si orice Polita care s-ar emite va fi NULA .

Cazuri de malpraxis in care ati fost gasit vinovat                                          Da Nu

Actiuni de malpraxis in instanta impotriva Dvs.                                                                   Da Nu
Plangeri de malpraxis impotriva Dvs.la Comisii sau Colegii medicale sau la politie                     Da Nu
Reclamatii la Unitatile medicale in cadrul carora activati/ ati activat                Da Nu
Cunostinta de incidente care ar putea cauza reclamatii de malpraxis in viitor    Da Nu

DECLARATII
Conform Legii 129/2019, va rugam sa declarati daca:
Sunteti persoana expusa politic*? Da Nu
Detineti o functie publica importanta**? Da Nu
Nota:, persoane expuse politic sunt persoanele fizice care exercita sau au exercitat functii publice importante:
a) sefi de stat, sefi de guvern, ministri si ministri adjuncti sau secretari de stat;
    b) membri ai Parlamentului sau ai unor organe legislative centrale similare;
    c) membri ai organelor de conducere ale partidelor politice;
    d) membri ai curtilor supreme, ai curtilor constitutionale sau ai altor instante judecatoresti de nivel inalt ale caror hotarari nu pot fi atacate decat
prin cai extraordinare de atac;
    e) membri ai organelor de conducere din cadrul curtilor de conturi sau membrii organelor de conducere din cadrul consiliilor bancilor centrale;
    f) ambasadori, insarcinati cu afaceri si ofiteri superiori in fortele armate;
    g) membrii consiliilor de administratie si ai consiliilor de supraveghere si persoanele care detin functii de conducere ale regiilor autonome, ale
societatilor cu capital majoritar de stat si ale companiilor nationale;
    h) directori, directori adjuncti si membri ai consiliului de administratie sau membrii organelor de conducere din cadrul unei organizatii
internationale.

Declar pe proprie raspundere ca:

- informatiile furnizate sunt reale si corecte si ca nu s-au omis informatii relevante care ar putea influenta decizia asiguratorilor.
- inteleg si sunt de acord ca acest document sa stea la baza emiterii ofertei si sa fie parte integranta din polita de asigurare daca
aceasta va fi emisa.
- am luat la cunostinta ca raspunsurile incomplete sau neadevarate pot atrage reducerea sau pierderea dreptului la despagubire in
cazul incheierii contractului de asigurare.
- am luat la cunostinta ca am obligatia sa informez asiguratorul in cazul in care apar modificari la cele declarate aici, daca acestea se
produc inainte de incheierea politei.

Prin semnarea prezentului CHESTIONAR declar pe proprie raspundere ca informatiile din Sectiunea ISTORIC CAZURI DE
MALPRAXIS sunt corecte si complete.

Data: Nume/ Prenume: ......................................................

.............................

Semnatura ASIGURAT: ...........................................