A.P.M.

GALAȚI
Nr............../ ....................

Către,
Agenţia pentru Protecţia Mediului Galați
Subsemnatul……………..................................., domiciliat în localitatea ………..................……....….,
str. ……………............... nr.…......, bl……...,scara ……… ap.…..., telefon ………….......……......,
fax … … … ………….în calitate de ………………………………….., reprezentant al ……………
……………........................................................………………………………...., CUI ..……….……
(denumirea societăţii comerciale)

telefon ………..…………....., fax …………..............,e-mail…………………………………. cu sediul în

localitatea ……….…….................. str. ……………................. nr. ….., bl………, sc. …….ap. …..judeţul
………….............., solicită

AUTORIZAŢIA DE MEDIU
pentru activitatea (obiectivul) ....................................................
………………………………………………………………………..
cod CAEN ………………………………………………………………………………………………
amplasată în localitatea …………………………………………………………………………………
str. …………………………………………, nr. …………………………………………, jud. Galați
Solicitarea este pentru:

FUNCŢIONAREA UNEI INVESTIŢII NOI / EXISTENTE

Pretenţie de confidenţialitate ................., pentru ………………………………………………………

Anexăm la prezenta următoarele acte:
fişa de prezentare şi declaraţie;
dovada că s-a făcut publică solicitarea;
plan de situaţie obiectiv;
plan de încadrare în zonă a obiectivului;
procesul - verbal de constatare privind respectare condiţiilor impuse în acordul de mediu/programul de
conformare;
Altele.................................................
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………........
…….……………………………………………………………………………………………….........
( denumirea actelor, numărul şi data emiterii)
Prin semnarea prezentei cereri declar pe proprie răspundere și in cunoștință de cauză că îmi exprim în mod expres
consimțământul ca Agenția pentru Protecția Mediului Giurgiu să prelucreze datele cu caracter personal oferite de către
mine prin prezenta documentație de solicitare a actului de reglementare, conform Regulamentului (UE) 2016/679 al
Parlamentului European și al Consiliului din 27 aprilie 2016 privind protecția persoanelor fizice în ceea ce privește
prelucrarea datelor cu caracter personal și privind libera circulație a acestor date și de abrogare a Directivei 95/46/CE
(RGPD).

Data .........................................
L.S. ......................................... Verificat dosar
(funcţia, numele, prenumele şi semnătura) Reprezentant A.P.M. Galați

Semnătura…………………