A.N.P.M.

Nr............../ ....................2018

Către,
Agenţia Nationala pentru Protecţia Mediului
În conformitate cu prevederile O.U.G. 195/2005 privind protecţia mediului cu completările şi modificările
ulterioare şi Ord. 135/2010

Subsemnatul ......................, domiciliat în .........................., str. .............. nr................, bl. ............,

sc .........., ap.................., telefon ......................., - persoana fizica CNP ............................. în calitate
de ............................... solicită:

ACORDUL DE MEDIU

pentru investiţia .....................................

amplasată în localitatea .........Bucuresti, str. ........................, nr...................,sc.............., ap ....... sector .......,
Solicitarea este pentru:
investiţie nouă
X modernizarea folosinţei existente /restrângerea sau sistarea activităţii care este în funcţiune
de la data de ……………. şi a fost reglementată anterior prin Acordul/Autorizaţia de mediu
nr………./…………………emis(ă) de către………………………..
Proiectul va fi finanţat din fonduri proprii/europene/guvernamentale……………fonduri proprii..
………………………………………………………………………………………………………………
Activitatea (obiectivul) a fost reglementată anterior prin Acordul/Autorizaţia de mediu nr. .......…. din
………………., emis(ă) de către .................................
Pretenţie de confidenţialitate ................., pentru ………………………………………………………

Anexăm la prezenta următoarele acte:

- Notificare,
- Memoriu tehnic general,
- Plan de incadrare in zona A001 sc.1:2000,
- Plan de situatie A002 sc.1:500
- Certificat de urbanism nr. ..................... din ................. (copie)

( denumirea actelor, numărul şi data emiterii)

Data .........................................
L.S. .beneficiar ……………….. Verificat dosar
(funcţia, numele, prenumele şi semnătura) Reprezentant A.N.P.M.

Semnătura…………………