CERERE F7.

2-09/446-01

Către R.A.A.D.P.P. a Jud. Cluj

PERSOANĂ
JURIDICĂ Subscrisa:…………………………………………………………………….
sau cu sediul în:
Localitatea:
PERSOANĂ
………………………………………………………………………………..
FIZICĂ Strada/Bulevardul/Şoseaua……………………...............................................
ÎNMATRICULATĂ Nr:……………
Bl…….. , Sc………, Et……., Ap……., Judeţ/Sector……………………….
Telefon……………………….Fax…………………………...........................
Nr. la Reg.Comerţului J………../……….……./……………..
Cod fiscal……………............
Cod IBAN…………/…………./…………/……..…/……..…./…….……...
Deschis la banca……………………………………………………………..
Sucursala/Filila………………………………………………………………
Reprezentată legal prin dl/d-na……………………………………………...
având funcţia de ……………………. şi prin dl/d-na ………………………
……………………….. având funcţia de……………………………………
PERSOANĂ
FIZICĂ Subsemnatul(a):……………………………………………………………
cu domiciliul în:
Localitatea:………………………………………………………………….
Strada/Bulevardul/Şoseaua……………………............................................
Nr:………….
Bl…….. , Sc………, Et……., Ap……., Judeţ/Sector……………….…….
Telefon……………………….Fax……………………………..
Identificat cu B.I./C.I. seria…..nr…………… eliberat de Poliţia
……………………………………………………………….
Având cod numeric personal……………………………………..………..

Vă rog a aproba*
 eliberarea acordului de principiu
 eliberarea autorizaţiei de amplasare şi/sau execuţia de lucrări în zona drumurilor judeţene
 eliberarea contractului de utilizare a zonei drumului
Pentru
lucrarea……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
care se va amplasa/executa în zona DJ………..,km……………., stânga/dreapta
 prelungirea contractului de utilizare a zonei drumului nr……… din data de
………/……./……….
** De respectarea condiţiilor ce vor fi impuse în autorizaţia de amplasare şi/sau execuţia de
lucrări în zona drumurilor judeţene va răspunde dl(d-na)…………. …………………., având
B.I./C.I. seria…..nr…………… eliberat de Poliţia………………….., la data de ………………..,
cu domiciliul în…………………………………………………………………………………..…
…….…………………………………………………………….. telefon…………………………
*Se va marca căsuţa corespunzatoare intenţiei solicitantului
**Persoana desemnată din partea beneficiarului. Se va completa numai în situaţia solicitării autorizaţiei.

DATA:…./…../……….. SEMNĂTURA………………….