Telefon asigurat

Nr. Inreg ……… /………... …

……………………

Domnule Director,

Subsemnatul……………………………………………………., domiciliat în
…………………………………..., Bl. …….., Sc./Tr. ……, Et. ….., Ap. …..., legitimat
cu CI/BI …..…………………………., solicit rezilierea poliţei de asigurare RCA nr.
………………………………. din data de …………………,
deoarece…………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………… .
Solicit restituirea diferenţei de primă de asigurare aferentă perioadei rămase până
la expirare (dacă nu au fost daune).
Anexez prezentei, obligatoriu, următoarele documente:
1. Poliţa RCA + vignieta în original ( daca nu exista vigneta – declaratia
asiguratului);
2. Document de la autoritatea fiscala competenta care să ateste faptul că vehiculul a
fost radiat de pe rolul proprietarului specificat in poliţă si certificatul de radiere
de la politie avand data,stampila si semnatura.
3. Copie dupa contractul de vanzare cumparea pentru PF / factura fiscala pentru PJ
4. Confirmarea politei de asigurare .
5. Extras de cont bancar pentru Codul IBAN - pentru restituirea diferentei de prima
6. Pentru Persoane Juridice – imputernicirea societatii pentru persoana delegate.
7. Pentru RCA LEASING imputernicire din partea soc. de leasing

Pe toate copiile menţionate mai sus trebuie specificat conform cu originalul.

Data: ……………….. Semnătura/Stampila: ……………………….