DOMNULUI/DOAMNEI

PREEDINTE
VICEPREEDINTE
INSPECTOR EF etc.

Subsemnata/ Subsemnatul ...........................................................,

domiciliat/ domiciliat n localitatea ...................., strada
....., nr. ......., bloc , scar , etaj ,
apartament , n calitate de .................................., v aduc la
cunotin urmtoarele aspecte constatate n activitatea instanei/
parchetului ....... din localitatea sau a judectorului/
procurorului ........................ de la instana/ parchetul
.................................................. i v solicit s luai msurile legale
pentru nlturarea deficienelor pe care vi le nvederez.

Motivele sesizrii sunt urmtoarele:

n fapt, la data de ........................

Data Semntura

Domnului Preedinte al Consiliului Superior al Magistraturii