FORMULAR INSCRIERE SI CONSIMŢĂMÂNT

INSCRIERE MEMBRII FAMILIE IN PLANUL DE ASIGURARE

I. Inscrierea Membrilor Familiei în planul de asigurare (”Asigurat Dependent”)

În cazul în care doriţi să înscrieţi în programul de Asigurare privată de Sănătate și membrii familiei Dvs., vă
rugăm să completaţi acest formular şi să îl transmiteţi până în data de 25.10.2020 catre
Eliza.Sandu@mercermarshbenefits.com
Perioada de asigurare: In functie de momentul la care faceti inrolarea fie 01.10.2020 – 30.09.2021 (pentru
inrolare pana pe 5 octombrie) sau 01.11.2020 – 30.09.2021 (pentru inrolare pana pe 25 octombrie).
Eligibilitate: membrii familiei Dvs. (soț/soție/parteneri de viaţă si copii, cu vârsta de până la 64 de ani) pot
beneficia de asigurarea privată de sănătate atata timp cat titularul este angajat al Emerson.
Costuri: Pentru fiecare membru al familiei Dvs. înscris pentru planul de asigurare veţi plăti prima de
asigurare in doua rata – prima rata in 5 zile de la emiterea decontului, a doua rata pana pe 10 aprilie 2021.
Pretul este de 102 RON / luna inmultit cu perioada asigurata. Prima pe un an este de 1,224 RON (102
RON inmultit cu 12 luni de asigurare). Detalii privind plata le veți primi prin e-mail.
☐ NU, doresc să înscriu în asigurare membrii familiei.
☐ DA, doresc să înscriu în asigurare membrii familiei conform opțiunilor lor de mai jos.
o In cazul in care ați bifat DA și doriți înscrierea Membrilor Familiei în planul de asigurare, vă
rugăm să completați datele din tabelul de mai jos:

DATE PERSONALE ASIGURAT DEPENDENT

Nume si Prenume:

Tip Asigurat
Dependent1:

CNP:

Telefon:

E-mail:

Acord privind
prelucrarea datelor ☐ DA ☐ DA ☐ DA ☐ DA
cu caracter ☐ NU ☐ NU ☐ NU ☐ NU
personal:
Semnătură Asigurat
Dependent2 :

1
Se va completa statutul asiguratului dependent in raport cu angajatul Emerson: sot/soţie/partener/copil.
2
Pentru Asiguratii Dependenti minori sematura si consimtamantul vor fi date de reprezentanții lor legali (parinti/tutori).
II. Obligatiile Asiguratului
- Să dea răspunsuri corecte si complete in documentele intocmite la incheierea contractului de asigurare
sau solicitate ulterior de către Asigurator
- Să avizeze în scris Asigurătorul, în termen de 30 de zile calendaristice, despre producerea unui risc
asigurat dacă a beneficiat de servicii medicale și/sau spitalizare în afara reţelei de parteneri medicali
pentru care se plătesc indemnizaţii sau se rambursează costuri, indicând locul, data, ora, cauzele şi
împrejurările producerii acestuia;
- să furnizeze toate informaţiile şi documentele solicitate de Asigurător în termen de maxim 30 de zile
calendaristice de la solicitarea acestora şi să faciliteze eventualele investigaţii referitoare la
circumstanţele producerii riscului asigurat;
- Să citească şi să ia la cunostinta informari venite cu privire la conditiile de asigurare, tabelele de
beneficii si alte modificări sau adăugiri la asigurare;
- Să anunţe în scris/mail Asigurătorul cu privire la orice modificare a datelor sale de contact, precum şi
modificări privind datele personale.

III. Date personale contact

Dependent (Nume și Prenume) ...............................................................................................................

CNP ……..…………..............................................................................................................…………

E-mail .....................................…………...........................…………………………………..…………….

Telefon 1 .............................................................., Telefon 2..............................................................

***
Prin semnarea acestui formular de consimtamant, subsemnatul(ții):

Nume si Prenume:

in calitate de Asigurati Dependenti, confirm(ăm) faptul ca:

(i) Am citit si inteleg pe deplin cele expuse mai sus;

Semnatura: ___________________ Data: ______________________