Formular privind Asigurarea Privată de Sănătate pentru înscrierea

membrilor organizației profesionale CNP în polita de asigurare Allianz-Țiriac Sanaplan

Subsemnatul, Nume _________________________________ prenume _________________________________,

cod numeric personal _______________ , membru CNP, angajat la (unitate/IPJ) ____________________________,

ordonator secundar/terțiar care asigură plata drepturilor salariale ________________________, telefon
________________, email _______________________________confirm că sunt de acord cu înscrierea în planul de
asigurare Sanaplan, negociat de organizația profesională, conform tabelului de mai jos:

Tip asigurat
Cost
Nume, Prenume Cod Numeric Personal (titular și/sau Semnatură
asiguare
soţ/soţie/copil)
TITULAR 177

Dependent 251

Eligibilitate membrii de familie ai unui angajat : copii (cata vreme sunt intr -o forma de invatamant), soț/soție sau partener de
viata (nu sunt acceptati parintii).

doresc să beneficiez de acoperirile oferite prin planul de asigurare Sanaplan, negociat de organizația profesională și
sunt de acord ca plata pentru prima tranșă a asigurării să o efectuez în contul RO86BRDE450SV79425824500 si sa
transmit dovada platii impreuna cu formularul de aderare la adresa de email : cnp_allianz@cnpromania.ro;

mandatez și sunt de acord ca Angajatorul/Casa de Pensii Sectorială să facă demersurile necesare şi să îmi rețină din
drepturile salariale sau de pensie echivalentul lunar al primelor aferente planului de asigurare ______________ (total
primă lunară: valoarea cumulată a primei pentru toti membrii familiei înscriși în planul de asigurare) și să vireze
aceste sume către Corpul Național al Polițiștilor în numele meu.

Data Semnătura

Acord de prelucrare date cu caracter personal si medical:

Sunt de acord şi împuternicesc Allianz-Țiriac (denumit în continuare Asigurător):

• Să prelucreze direct sau printr-un împuternicit, în scopul derulării contractului de asigurare şi a procesării cererilor de servicii medicale pentru mine şi membrii
familiei mele (în cazul în care sunt şi aceştia Asiguraţi), datele cu caracter personal referitoare la toate datele de identificare şi medicale, în scopul desfăşurării
activităţii sale şi să le comunice reasiguratorului, societă ţilor membre ale grupurilor Asigurătorilor şi Brokerului precum şi furnizorilor de software din ţară sau
străinătate (c ând există o obligaţie în acest sens).

• Să ceară orice documente persoanelor juridice sau fizice, inclusiv celor la care am fost/sunt/voi fi tratat/investigat şi î i dezleg de păstrarea secretului
profesional, în scopul derulării contractului de asigurare şi a procesării cererilor de servicii medicale;

Fără aceste acorduri, Asigurătorii nu îşi pot îndeplini obligațiile din contractul de asigurare.

1 Perioada asigurată începe la data înscrisă în Certificatul de Membru şi expiră la data de __________, iar angajamentul de p lată rămâne valabil până la
terminarea contractului de asigurare cadru CNP

2 Prin semnătură persoanele care au optat pentru asigurare mai sus îşi exprimă acordul în ceea ce priveşte prelucrarea datelo r cu caracter personal şi medical
conform celor menţionate în „Acord prelucrare date cu caracter personal

Persoana de contact ALLIANZTIRIAC – Elena Nita – 0743103792 , Elena.Nita2@allianztiriac.ro

Persoana de contact :CORPUL NAȚIONAL AL POLIȚIȘTILOR – Florin Badila – 0724258924, florin.badila@cnpromania.ro