D E C L A R AT I E S A L A R I AT

( a contribuabilului)

Subsemnatul (a) ………………........................…………………………………………….. salariat(a) la

……………………………………………………….. avand in vedere prevederile Legii 227/2015 privind Codul
fiscal – art. 77 privind impozitul pe venit din salarii, in vederea stabilirii deducerilor personale suplimentare pentru
persoanele aflate in intretinerea mea, respectiv a persoanelor asigurate fara plata contributiei (coasigurate) pentru
sanatate, prin prezenta
DECLAR
pe propria raspundere ca datele mentionate mai jos sunt reale si corespund situatiei actuale, cunoscand ca falsul in
declaratii se pedepseste conform legii penale.
Ma oblig sa anunt angajatorul in termen legal ( 15 zile) in cazul in care vor interveni schimbari in situatia
comunicata si sa prezint actele justificative.

I. Datele personale ale angajatului:

Numele si prenumele : ……………………………………………
Cetatenie:…………….; Data obtinere permis resedinta in RO: …………
Codul numeric personal : …………………………………………
BI/CI seria : ……….. nr. ………….. eliberat la data ……………….
Domiciliul: ………………………………………………………………………………..
Casa teritoriala de Sanatate : …………………………………………….

II. Date pentru copii minori aflati in intretinere:

Nr. Perioada
crt. Nume si Prenume Cod numeric personal Din luna Pana in
luna
1.
2.
3.
4.
5.
6.

III. Date pentru alti membrii de familie aflati in intretinere (sot, sotie, copii majori, rude pana la
gradul al doilea inclusiv):
Nr. Nume si Prenume Calitatea Cod numeric personal Casa Venit
crt. (copil, sot, teritoria lunar Perioada
sotie, alte la de
personae) sanatate Din luna Pana in luna

IV. Date pentru sotul, sotia si parintii aflati in intretinere si care se considera persoane asigurate
fara plata contributiei pentru sanatate (coasigurate):

Nr. Nume si Prenume Calitatea Cod numeric personal Casa Venit

crt. (copil, sot, teritoria lunar Perioada
sotie, alte la de
personae) sanatate Din luna Pana in luna
 ● Documentele necesare care se vor anexa – in copie - la prezenta, in vederea obtinerii deducerii
personale, sunt:
1. act identitate contribuabil;
2. pentru sot/sotie:
- act de identitate
- certificat casatorie
- adeverinta de venit sau declaratie pe propria raspundere asupra veniturilor realizate;
3. pentru copilul minor:
- certificat de nastere;
4. pentru alti membrii de familie:
- declaratie pe propria raspundere conform anexei 1;
- adeverinte de venit;

Sunt considerate persoane asigurate fara plata contributiei ( coasigurate ) pentru sanatate, sotul, sotia si
parintii aflati in intretinerea unei persoane asigurate.
In acest sens, daca nu au fost prezentate pentru punctele de mai sus, se prezinta urmatoarele acte:
- Act de identitate pentru sot, sotie, parinti;
- Documente care atesta relatia de rudenie sau casatorie cu persoana asigurata;
- Declaratie pe propria raspundere din care sa rezulte ca persoana coasigurata nu realizeaza venituri
( anexa 1)

La prezenta declaratie am anexat:

□ Copie BI / CI salariat
□ copie certificat casatorie
□ copie BI/CI sot/sotie
□ copie certificate nastere ….. copii
□ copie CI persoana in intretinere
□ declaratia anexa 1
□ adeverinte de venit persoane aflate in intretinere
□ Documente care atesta relatia de rudenie sau casatorie cu persoana asigurata;
Declar pe propria raspundere ca am / nu am alte surse de venit si functia de baza se afla la societatea
……………………………….
Declara pe propria raspundere ca sunt/ nu sunt pensionar si daca da atasez copia deciziei de pensionare.

Daca intervin schimbari care au influenta asupra deducerilor personale acordate, respectiv asupra numarului
de persoane coasigurate, ma oblig sa instiintez platitorul de venituri din salarii, in termen de 15 zile calendaristice de
la data la care s-a produs evenimentul care a generat modificarea, astfel incat angajatorul sa reconsidere nivelul
deducerii, respectiv numarul persoanelor coasigurate, incepand cu luna urmatoare celei in care s-a produs
evenimentul.

Prezenta declaratie este data in conformitate cu prevederile art. 326 din Codul Penal cu privire la
‘’Falsul in declaratii’’, potrivit caruia cunosc ca orice declaratie necorespunzatoare cu realitatea duce la
aplicarea unei pedepse cu inchisoarea.

DATA: ………………… Nume prenume salariat:……………………….………..

Semnatura