ANEXA nr. 2 Denumire angajator/instituie Sediu angajator/instituie Nr. O.R.C.

Cod CUI Telefon /fax

ADEVERIN nr. ................../...................... Se adeverete prin prezenta c

Dl. Nume Numele nainte de cstorie Prenume CNP Cetenie Romn UE Non UE Dna.

cu domiciliul n:
Strada Nr. Localitatea Jude Bl. Sc. Apart. Sector

avnd n institutia noastr calitatea de**: de la data de

(z z) (l l) (a a)

I. Referitor la ndeplinirea condiiilor de acordare a concediului i indemnizaiei pentru creterea

copilului:
- a beneficiat de indemnizaie de maternitate n perioada:
(z z) (l l) (a a)

(z

z)

(l

l)

(a

a)

- cele 42 de zile din concediul de luzie se mplinesc n data de: - a beneficiat de indemnizaie pentru creterea copilului n perioada:
(z z) (l l) (a a)

(z

z)

(l

l)

(a

a)

(z

z)

(l

l)

(a

a)

Se aprob concediul pentru creterea copilului ncepnd cu data de:

(z z) (l l) (a a)

Se ataeaz dovada de ntrerupere a activitii (copie a deciziei de suspendare a activitii Not: Adeverina trebuie s fie n original, s aib numr de nregistrare, antet, s fie completat corect i cu acelai pix, s fie semnat de reprezentantul legal cu nume n clar i semntura acestuia i s poarte tampila societii. Adeverina nu trebuie s prezinte tersturi, adugiri ori alte vicii de form sau fond.(Conform Instruciuni APSMB Nr. 250/14.01.2011)

(*) Se va completa de ctre fiecare angajator/ instituie care atest una din situaiile n care persoana s-a aflat la un moment dat n interiorul celor 12
luni (**)Se va trece calitatea persoanei. De ex. salariat cu contract individual de munc pe perioad nedeterminat/determinat, omer, pensionar de invaliditate,etc.

II. Referitor la veniturile realizate n ultimele 12 luni anterior datei naterii copilului:
NR. CRT. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 luna naterii copilului luna anterioara lunii naterii copilului luna a 2-a anterioara lunii naterii copilului luna a 3-a anterioara lunii naterii copilului luna a 4-a anterioara lunii naterii copilului luna a 5-a anterioara lunii naterii copilului luna a 6-a anterioara lunii naterii copilului luna a 7-a anterioara lunii naterii copilului luna a 8-a anterioara lunii naterii copilului luna a 9-a anterioara lunii naterii copilului luna a 10-a anterioara lunii naterii copilului luna a 11-a anterioara lunii naterii copilului LUNA ANUL NR. ZILE NR. ZILE NR. ZILE CONCEDIU NR. ZILE VENIT NET CONCEDIU CONCEDIU FR PLAT, ABSEN E LUCRATE REALIZAT MEDICAL ODIHN NEMOTIVATE

Cunoscnd prevederile din Codul penal cu privire la falsul n declaraii, respectiv declararea necorespunztoare a adevrului fcut unui organ sau instituii de stat declar pe proprie rspundere c datele i informaiile prezentate corespund realitii.

.................................................................................. (Numele/prenumele, Semntura i tampila reprezentantului legal)