Intrzierea de cretere intrauterin

DEFINITIE
ntrzierea de cretere intrauterin (ICIU) -condiiile n
DIFERENA
CONDIIE PATOLOGIC

iciu
COPIL CU GREUTATE MIC

care ftul nu este capabil s ajung la greutatea potenial determinat genetic.

SGA

G LA NATERE < 2.500 G/ COPIL

SNTOS, CONSTITUIONAL MIC,

Unii folosesc termenul de ICIU pentru ft i de SGA pentru NN. Includ att feii sntoi ct i pe cei bolnavi.

Utilizarea curbelor de referin

Evaluarea creterii fetale - examinarea n dinamic: 2 examene succesive La 15 zile interval-intervalul
se poate modifica de la caz la caz
Acelai examinator (variabilitatea inter-operator)

Percentile i deviaii standard (DS).

Fiecare parametruparametrul biometric raportat la o curb de referin o populaie stabilit n funcie de vrsta sarcinii n sptmni de amenoree (SA).

Tabelele cu percentile - adaptate la descrierea unei populaii cu repartiie neregulat. -2DS i + 2 DS = 95% dintr-o anumit populaie

* acelai interval = 2,5 i 97,5

percentile.

Rezultatele normale 10 i 90 percentile,

majoritatea indivizilor = valoarea median de 50 percentile.

Valori normale / valori patologice

1.Datarea sarcinii 2.Valoarea prag normal -5 percentile pentru populaia general -10 percentile pentru populaia cu risc de ICIU: primigest,HTA, tabagism,antecedente de ICIU,sarcin multipl. 3.Variabilitatea biologic a parametrilor biometricisex fetal,paritate,G matern n sarcin,talia parental,grup etnic

Un parametru <5 percentile = factor de risc care trebuie interpretat *limite normale? * element patologic ? n funcie de criteriile urmtoare:

Definiia SGA ICIU acceptatGreutatea ftului mai mic de 10 percentile pentru vrsta gestaional (Lugo 1971)
sau Greutatea ftului mai mic de 2 deviaii standard (-2DS)

1.Distincia factori ICIU / factorii SGA 2 Nu toi feii SGA (< 10 percentile pe curba G) ICIU Nu toi feii ICIU =SGA
(ex cu cuplul cu copii de G diferit)

Rolul clinicianului
-identificarea SGA / evitarea prejuduciu iatrogen matern-fetal -poteniala intervenie benefic i la momentul oportun *40% sunt constituional SGA *SGA 20% sunt anormaliCMV,T18,FSA

40% au ICIU

CA (mm)

Sptmni de sarcin

Curba de referin pentru msurarea CA n sarcina gemelar

Biometria parametrilor creterii fetale

Biometria cefalic DBP,CC Biometria abdominal DAT,CA
troficitatea

Biometria diafizar- LF valoare

prognostic n ICIU de origine vascular

Diametrul transvers axial al cerebelului *** relaie liniar cu vrsta fetal*** datarea tardiv

Alte biometrii-diametrul braului,al coapseiTROFICITATEA -diametrul ficatului -esutul celular subcutanat (1/3 extern a coapsei)

Definiia ecografic a ICIU **biometria fetal**

La o singur examinare, se poate defini o suspiciune de ICIU dac valoarea diametrului abdominal transvers este mai mic de 5 percentile comparativ cu curba de referin.

Clasificarea ICIU
Instalat ninte de 30 SA ICIU simetric *Biometria cranian
anormal Instalat dup 30 SA ICIU asimetric

*Biometria cranian
normal

*Perimetrul abdominal sub valoarea pagului inferior

*Biometria abdominal sub valoarea pragului inferior

 Ecografia = explorarea complementar de elecie pentru depistarea diagnosticul monitorizarea anomaliilor de cretere intrauterin.

Implic
-datarea corect a sarcinii (trim I) -troficitatea fetal n trim II i III -msurare riguroas -compararea valorilor cu curbe de referin -interpretarea nuanat n contextul clinic i paraclinic -studiul morfologic complet al ftului i al anexelor -studiul funcional al ftului (Doppler) i scorul pentru starea de bine

 Studiul ftului este necesar pentru

-elemente de etiologie -prognostic Conduit adecvat

Factori fetali
Cromozomiali Anomalii congenitale

Factori placentari
Trofoblast anormal Inseria anormal a cordonului

Factori materni
constituional genetic

infecii

Anomalii de morfologie placentar

Inserie placentar anormal

Boli cardiovasculare inclusiv HTA

Boli autoimune Diabet Boli renale Factori externitutun,alcool,droguri Altitudine mare,expunere la toxice

Sarcin multipl

ETIOLOGIA I C I U

Diametrul cerebelar transvers

Gradul cerebelar(Chitty)
Gradul I Emisferele cerebeloase = 2 formaiuni chistice,de o parte i de alta a liniei mediane i / vermisul nu este dezvoltat.
DTC 20 SA 21 mm

Gradul II
Vermisul = formaiune ecogen rectangular care conecteaz cele 2 emisfere DTC 31 SA 36 mm

Gradul II Emisferele au un aspect triunghiular,cu ecogenitate omogen si cu aspect solid DTC 36 SA 42 mm

Curba greutii fetale Percentile

Lungimea femurului

Vilozitatea teriar1.Mezenchimul extravascular 2.Citotrofoblastul

3.Sinciiotrofoblastul
4vasul sanghin

Evoluia G fetale

Evoluia CA

Aspectul normal al fluxului n artera ombilical

Artera ombilical-redistribuirea fluxului n ICIU.Absena fluxulu diastolic

Artera ombilical.Aspect anormal cu absena fluxului telediastolic

Artera ombilical.Aspect anormal cu inversarea fluxului telediastolic.

Cu excepia unor cazuri de anomalii cromozomiale-T 21 i T 18-acest aspect evoc iminena de moarte in utero

Artera uterin.Aspect normal dup 24 de SA (al doilea val al

invaziei trofoblastice)

Artera uterin.Aspect anormal dup 24 SA cu pstrarea incizurii protodiastolice-notch-

Artera cerebral mijlocie.Flux normal

Artera cerebral mijlocie.Aspect anormal al fluxului.

Amniocentez +

IR artera ombilical infecie fetal(cordocentez) alte studii specifice conduit individualizat cariotip normal IR normal IR anormal

cariotip anormal conduit individualizat

monitorizare profil biofizic

normal anormal monitorizare natere

(curba G,profil biofizic, Doppler a.ombilical)

Conduita n ICIU sever

Estimarea greutii fetale

Definiia ICIU este greutatea mai

mic de 10 percentile din curba acceptat.

Cea mai ,,bunpredicie clasic are o precizie medie de +/- 7,3 % (Formula lui Hadlock) Integreaz msurarea DBP CC LF CA

 Formule mai recente integreaz i msurarea unor segmente ale membrelor -perimetrul cutanat i aponevrotic al coapsei(precizie de +/- 6% -fiabilitatea? -mai aproape de realitate la hipotrofoci dect la eutrofici

 Aprecierea mediului fetal-factorii de

gravitate

1 LA Aprecierea este subiectiv Cea mai mare cistern (faldul amniotic) sau indexul amniotic Expresia diurezei fetale n trimestrul III Apariia sau agravarea unui oligoamnios asociat hipotrofiei fetale constituie un parametru prognostic al suferinei fetale cu un procentaj de morbiditate multiplicat cu 10

LA

 2 Placenta Volumul placentar? Gradul placentar-clasificarea lui Granum= parametru de depistare a ICIU dac gradul 2 sau 3 este observat nainte de 32 de sptmni Starea vascularizaiei placentare= IR al arterei ombilicale

Artera ombilical

Trim I Trim II-III

Aspect normal + V ombilical

Artera ombilical-flux anormal

Artera uterin-evoluia normal a fluxului n cursul sarcinii

Evoluia fluxului anormal n artera uterin n sarcin

Flux normal cu mic notch protodiastolic

Flux protodiastolic inversat

Flux anormal cu notch marcat protodiastolic

Evoluia normal a fluxului n arterele cerebrale n sarcin

 Diametrul transvers cerebelar 20 SA 21 mm gr I 31 SA 36 mm gr II 36 SA 42 mm gr III

Raportul diametrul

transvers cerebelar/circumferina abdominal este constant

0,14064+ /- 0,059 (DS) Dac raportul este mai mare de 2 DS,ftul are ICIU asimetric (la examinarea nounascutului)

 Modificrile hemodinamice care apar n vasele arteriale fetale n timpul hipoxiei i acidemiei induse de insuficiena utero-placentar
Ao desc,a renal,a femural,a pulm periferic a mezenteric IR A cerebrale,suprarenale,splenice,coronare

Diagnosticul diferenial al circulaiei din ICIU grupul hipoxemic datorit prerfuziei placentare=IP,IR al a ombilicale sunt iar la a cerebral mijlocie IP,IR IP a omb/ IP a cerebral=crescut IPa cer/IP a omb mortalitate perinatal (nainte de 34 SA)Apoi este mai fidel IP Ao desc/IP a cerebrala