Consimțământ pentru prelucrarea datelor cu caracter personal (adulţi)

Subsemnata, _______________________________________________________, având adresa de reşedinţă în

localitatea ___________________, str.____________, nr. _____, bl. ______, ap. ____, judeţul __________________,
telefon de contact__________, e-mail________________, declar prin prezenta că sunt de acord în mod expres şi
neechivoc cu procesarea datelor mele cu caracter personal de către Asociația SAMAS (SAMAS), cu sediul în str. Popa
Soare, nr. 16, ap. 2, sector 2, cod fiscal 34137860, în scopul derulării programului „Cutia Bebelușului”, ce se desfășoară în
perioada mai 2023 - februarie 2024 și care oferă părinților aflați în condiții vulnerabile de viață (persoana defavorizată)
un pachet gratuit ce conține 55 de produse esențiale pentru îngrijirea bebelușului și a mamei, precum și educație privind
alăptarea și îngrijirea nou-născutului, finanțat de Fundația OMV Petrom.
Programul se adresează femeilor însărcinate cu data estimată a nașterii până în 15 februarie 2024 și care se afla într-una
dintre situațiile defavorizate de mai jos.
Prin “persoane defavorizate” se înțeleg persoanele care îndeplinesc una sau mai multe dintre următoarele
condiții: persoane cu vârsta sub 18 ani; persoane care provin din familii cu venitul mediu per membru sub
700 lei; persoane care au părăsit/ urmează să părăsească sistemul de protecție specială; femei în situații de risc (victime
ale violenței în familie/ ale traficului de persoane); persoane cu dizabilități; persoane care beneficiază de venitul minim
garantat; familii monoparentale; familii cu peste doi copii; persoane de etnie romă; persoane fără adăpost; alte persoane
aflate în situații de nevoie socială.
Prin semnarea prezentei declarații în mod expres, pe propria răspundere, că mă regăsesc în una dintre situațiile de mai
sus pentru a fi beneficiar al programului “Cutia Bebelușului”.
Acord folosirea imaginii: Acord SAMAS dreptul de a reproduce, prezenta și răspândi, nelimitat în timp și teritoriu, în orice
format media, imaginea mea înregistrată fotografic și/sau video obținută în cadrul derulării programului în scopul
promovării acestuia. Înțeleg și sunt de acord că imagini sub formă de poză sau video vor fi furnizate și finanțatorului
programului, Fundația OMV Petrom, pentru a fi publicate de aceasta, în spațiul public, în același scop. Înțeleg și sunt de
acord că nu voi primi nicio compensație materială sau de altă natură pentru aceste fotografii/filmări.
De asemenea, am luat cunoștință de următoarele aspecte:
Datele care pot fi prelucrate: nume, prenume, starea civilă, persoana majora sau minora, vârsta în ani împliniți, adresa
de domiciliu/reședința, număr de telefon, adresa e-mail, interval de venit, calitatea de persoana ce beneficiază de
protecția socială, existența unui risc de violenta în familie, apartenența la etnie romă, dizabilități (pentru a stabili diverse
nevoi privitoare la deplasare, alta asistență de specialitate), date privind starea de sanatate (stare de graviditate, data
estimată a nașterii, lăuzie), imagine sub forma de poza sau video, date privind starea de sănătate, voce, conținutul
conversațiilor captate în imaginile video, semnătura pe acest formular.
Scopul prelucrării: derularea şi promovarea programului „Cutia Bebelușului” de finanţare menționat anterior, constând
în: prezentarea programului și a beneficiilor pentru persoane, comunitate și profesioniști, consiliere și îndrumare pe
parcursul sarcinii și în perioada de lăuzie, îngrijirea mamei pe parcursul sarcinii, îngrijirea copilului nou-născut, înmânarea
Carnetului Gravidei la înrolarea în program și completarea de-a lungul sarcinii și după revenirea de la maternitate;
asigurarea a cel puțin o vizită a asistentului medical comunitar (AMC) după nașterea bebelușului, pe tema alăptării și
nutriției sugarului și planificarea controlului de 6 săptămâni de la naștere; crearea și diseminarea de materiale educative
și informative pentru gravide/proaspete mame și cadrele medicale; implicarea cadrelor medicale în transmiterea de
informații utile; oferirea Cutiei Bebelușului prin intermediul cadrelor medicale și întărirea relației și menținerii
comportamentelor sănătoase, pe termen lung; oferirea de servicii de educație perinatală în timpul sarcinii sau imediat
după naștere de către AMC privind îngrijirile corecte ale nou-născutului și sugarului; asigurarea materialelor necesare
realizării Cutiei Bebelușului cu toate componentele acestora; pregătirea și livrarea Cutiei Bebelușului către cadrele
medicale implicate în program, în funcție de catagrafia beneficiarelor înrolate în program; livrarea Cutiei Bebelușului către
beneficiare, documentarea foto-video a programului, realizarea și diseminarea de fotoreportaje și reportaje video;
monitorizarea îndeplinirii obiectivelor acestuia, implementarea, gestionarea programului, raportarea rezultatelor
statistice către Finanțator și transmiterea dovezilor justificative (imagini foto sau video) privind realizarea obiectului
contractului de finanțare nerambursabilă, promovarea programului în spațiul public (web-site-ul și paginile de socializare
ale Asociației și Finanțatorului) prin imagini sau materiale video
Temeiul prelucrării: temeiul pentru prelucrarea datelor cu caracter personal îl reprezintă consimţământul exprimat prin
prezenta declaraţie.
Transferul datelor cu caracter personal: Prezentele date cu caracter personal între operator (SAMAS) şi terţi vor fi
transmise în cadrul Spațiului Economic European, în special pe teritoriul României. În plus, aceste date cu caracter
personal vor fi transferate către următoarele categorii de persoane: finanțator (Fundația OMV Petrom, exclusiv imagini
sub formă de poză sau înregistrări video pentru a demonstra implementarea programului finanțat și pentru promovarea
acestuia în spațiul public), evaluatori și/sau auditori cu ocazia controalelor desfășurate de aceștia, autorități fiscale și alte
Finanțat de: Implementat de:
autorități publice în cazul unui potențial control din partea acestora. Politica privind prelucrarea datelor cu caracter
personal pe întreg programului „Cutia Bebelușului”, poate fi consultată la
adresa: https://www.programsamas.ro/confidentialitate/, iar politica finanţatorului, Fundatia OMV Petrom, poate fi
consultată la adresa: https://fundatiaomvpetrom.ro/politica-confidentialitate/.
Perioada prelucrării datelor cu caracter personal: pentru persoanele selectate pentru program, 5 ani de la finalizarea
programului menţionat, în scopuri financiar contabile, respectiv pe o perioadă nelimitată de timp în ce privește
promovarea de imagini și înregistrări din cadrul programului. Pentru personale neselectate în vederea participării la
program, datele vor fi prelucrate cel mult 60 de zile de la finalizarea selecției. Dacă vă exprimați acordul pentru ca datele
sa fie păstrate pentru proiecte de sprijin viitoare, datele vor putea fi păstrate până la retragerea consimțământului dvs.

Drepturile cu privire la prelucrarea de date cu caracter personal:

Dreptul de retragere a consimțământului: am dreptul de a retrage consimțământul exprimat prin prezenta declarație în
orice moment, cu precizarea că retragerea consimțământului nu va afecta legalitatea prelucrării de date efectuate înainte
de retragerea consimțământului.
Dreptul de acces: am dreptul de a solicita SAMAS informații cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal de către
SAMAS.
Dreptul de rectificare: am dreptul de a solicita SAMAS rectificarea datelor cu caracter personal incorecte.
Dreptul de ștergere: am dreptul de a solicita SAMAS ștergerea datelor cu caracter personal în anumite situații, cum ar fi:
datele cu caracter personal nu mai sunt necesare pentru realizarea scopului de procesare pentru care au fost colectate,
a fost retras consimțământul pentru prelucrarea acestora de către SAMAS.
Dreptul de restricționare a prelucrării: am dreptul de a solicita SAMAS restricționarea prelucrării în anumite situații, cum
ar fi cazul în care contest acuratețea datelor cu caracter personal prelucrate de către SAMAS sau prelucrarea datelor cu
caracter personal nu este realizată în conformitate cu legea.
Dreptul de opoziție: am dreptul de a mă opune în orice moment, din motive întemeiate și legitime legate de situația mea
particulară, ca date care mă vizează să constituie obiectul unei prelucrări, cu excepția cazurilor în care există dispoziții
legale contrare.
Dreptul de portabilitate: am dreptul să solicit SAMAS transmiterea datelor cu caracter personal prelucrate de către
SAMAS către mine sau către o altă entitate ce urmează să îmi prelucreze datele cu caracter personal.
Dreptul de a vă adresa cu o plângere la Autoritatea Națională de Supraveghere a Prelucrării Datelor cu Caracter Personal,
ANSPDCP, www.dataprotection.ro.
SAMAS poate fi contactată în legătură cu cele de mai sus și pentru exercitarea oricărui drept prin e-mail la
adresa protectiadatelor@programsamas.ro, la adresa sediului nostru indicată la începutul prezentului document, precum
şi la numărul de telefon: 0766864567.
Confirm faptul că am primit un exemplar a acestui document prin care mi-am exprimat consimțământul expres legat de
cele de mai sus.
Sunt de acord să îmi fie prelucrate datele în conformitate cu ☐ Semnatură
prevederile GDPR și să îmi fie utilizată imaginea în modul
descris mai sus, devenind astfel eligibil pentru a participa la ______________________
program.
Refuz să îmi fie prelucrate datele și utilizată imaginea în ☐ Semnatură
modul descris mai sus, conform drepturilor conferite de
GDPR, renunțând astfel la dreptul meu de a participa la ______________________
program.
Acord consimțământul pentru prelucrarea datelor conform ☐ Semnatură
prevederilor GDPR, dar refuz utilizarea imaginii în modul
menționat, devenind astfel eligibil pentru a participa la ______________________
program.

Finanțat de: Implementat de: