ACORD DE PRELUCRARE DATE CU CARACTER PERSONAL

Subsemnatul/a, …………………………………………………………………………………
Sunt de acord ca, forma de exercitare a profesiei ……………………………………………
CMI/CMA/CMG/SRL, CIF …………………….…, J05/………………... cu sediul
profesional în……………………………
str……………………………………………………. nr.…….., reprezentată de
………………………………………….. (medic stomatolog titular/medic stomatolog
coordonator/administrator etc.), având în vedere prevederile Regulamentului UE nr. 679/2016,
să prelucreze datele mele personale, communicate către aceasta prin intermediul acestui
formular:
1. Număr telefon - …………………………………………..……………………….
………………..
– Pentru confirmare dată şi oră programare/informare expirare perioadă revenire
pentru control de rutină/pentru promovarea serviciilor proprii/ trimitere SMS – în
scopurile sus-menţionate.
DA ………….… NU ………..….

2. Adresă e-mail –
………………………………………………………………………….……………
· Pentru primire newsletter privind noutăţile apărute pentru promovarea serviciilor
proprii, confirmare dată și oră programare.

DA …………..…. NU ….………..…
3. Nume şi prenume – ………………………………….………………….
…………………………
- Pentru publicare pe site propriu/pagină Facebook
DA ………...…. NU ……….…..
4. Imaginea proprie (fotografie)
- Pentru publicare pe site propriu/pagină Facebook.
DA …………..…. NU ……………..
Consimţământul în ceea ce priveşte prelucrarea datelor cu caracter personal, precum şi
furnizarea datelor menţionate mai sus sunt voluntare, liber consimţite şi exprese. Acest
consimţământ poate fi revocat sau modificat în orice moment, cu efect pentru viitor, printr-o
notificare adresată formei de exercitare a profesiei la adresa poştală …...………………….
……. sau e-mail ……………………………………………………… și vom acționa imediat
în consecință, cu excepția cazului în care există un motiv legal sau un interes legitim pentru a
nu face acest lucru.
Subsemnatul declară, sunt de acord cu prelucrarea datelor mele personale prin
mijloacele şi în scopurile descrise mai sus. Totodată, declar că mi s-a adus la cunoştinţă că
beneficiez şi de toate celelalte drepturi prevăzute de Regulamentul UE nr. 679/2016, anume:
Dreptul de a fi informat- Prezenta notificare de protecție a datelor furnizează informațiile pe
care aveți dreptul să le primiți.
Dreptul de acces la date- Vă rugăm să ne contactați dacă doriți o confirmare că datele
dumneavoastră sunt prelucrate și dacă doriți să fiţi informat despre modalitatea de gestionare.
Nu există nici o taxă în acest sens, iar răspunsul este furnizat în termen de o lună de la data
cererii (cu excepția cazului în care cererea este nefondată sau excesivă).

1
Dreptul de rectificare- Vă rugăm să ne informați cu privire la orice dată pe care doriţi să o
rectificăm/actualizăm.
Dreptul de ștergere- Puteți să vă exercitați dreptul de a șterge datele dvs. personale. (de
exemplu, dacă datele nu mai sunt necesare în raport cu scopul pentru care au fost solicitate
sau vă retrageți consimțământul).
Dreptul la restricționarea prelucrării- Puteți să ne comunicaţi că putem păstra datele dvs.,
dar trebuie să oprim prelucrarea. Acest lucru se poate cere atunci când doriți să verificați
corectitudinea datelor sau scopul procesării acestora.
Dreptul la portabilitatea datelor- La cerere, vom depune diligenţe pentru a vă furniza
informaţiile într-un format portabil, în vederea transmiterii către un alt operator sau
procesator.
Dreptul de opoziție–În măsura în care este posibil, vom opri procesarea datelor dvs. dacă vă
opuneți procesării bazate pe un interes legitim sau dacă în situația dumneavoastră personal
apar situații care vă determină să vă exercitați acest drept (inclusive profilarea).
Dreptul de a nu face obiectul unei decizii bazate exclusiv pe prelucrare automată,
inclusiv crearea de profiluri.
De asemenea, vă informăm că, la nivelul României funcționează Autoritatea Națională pentru
Supravegherea Prelucrării Datelor cu Caracter Personal ("ANSPDCP") şi că aveți dreptul să
depuneți o plângere atunci când considerați că v-au fost încălcate drepturile, accesând site-ul
web www.dataprotection.ro.
NOTĂ: În ceea ce priveşte oferirea de servicii în mod direct unui copil, prelucrarea datelor
cu caracter personal ale unui copil este legală dacă copilul are cel puţin vârsta de 16 ani.
Dacă copilul are sub vârsta de 16 ani, respectiva prelucrare este legală numai dacă şi în
măsura în care, consimţământul este acordat sau autorizat de titularul răspunderii părinteşti
asupra copilului, conform art. 8 din Regulament.

Nume și Prenume ………..…(data) …………..…..

Semnătura ……………………………….