DCR_270051/11.11.

2019
AVIZARE DAUNE AUTO-CASCO PENTRU ELIBERARE AUTORIZATIE
REPARATIE
Va rugam sa completati cu majuscule

Data si ora prezentarii la constatare Data 07.11.2019 Ora 14:42

Document de introducere in reparatie
Seria
a vehiculului
Data eliberarii
Inspector constatator Nume Liviu Prenume Valcelean
Se completeaza de catre inspectorul constatator

Dosar dauna CQ760334

Subsemnatul (a) Calin Claudia Oana CNP 2880106250022

Prenume tata Prenume mama

Data nasterii 06.01.1988 Localitate

Judet/Sector Cetatenie romana

Domiciliul Localitatea: Abrud Str.: - Nr.: - Bloc: Scara: Ap.: Sector/Judet: Alba

Act identitate Serie: IF Nr. 456150 Eliberat de: Spclep Bragadiru

Permis Nr.: - Categorie: - Eliberat de: - Data eliberarii: 07.11.2019 Vechime in conducere: 0
conducere

Profesie

Locul de munca Denumire: Localitatea: Str.:

Nr.: Sector/Judet:

Telefon/Fax/E-mail Acasa: Serviciu: Mobil: Fax: E-mail:

Declar pe proprie raspundere urmatoarele aspecte privind cauzele si consecintele producerii

evenimentului rutier

La data de 24.10.2019 in jurul orei 11:00

Autovehiculul Marca: Ford Model: fiesta Culoare: albastru Nr. inmatriculare / Nr. inregistrare: IF01NPY Nr.
identificare: WF0DXXGAKDEU04554

Categorie Autoturism A Bicicleta cu motor D

autovehicul
Motociclu Autobuz/Autocar E

Autocamion/Tractor C Remorca F

Proprietar Nume/Prenume Claudia Oana Calin Denumire Claudia Oana

auto

CNP/CUI 2880106250022
AVIZARE DAUNE AUTO-CASCO PENTRU ELIBERARE AUTORIZATIE
REPARATIE
Va rugam sa completati cu majuscule

Asigurat cu polita 116665834 Valabilitate 19.10.2019 - 18.11.2019

CASCO nr.

a fost implicat
intr-un eveniment Parcat Condus de subsemnatul
fiind:

in localitatea/ in pe strada/ soseaua/

afara localitatii Bucuresti autostrada/ DN/ DJ/ DC str Intrarea Linteni

din directia - catre -

in dreptul
imobilului cu - in -
numarul intersectia

Judet/Sector Bucuresti

Conditii de lumina zilei luminozitate redusa intuneric

luminozitate
Stare uscat altele ( umed, inghetat, etc. )
carosabil

Schita evenimentului :

Descrierea evenimentului :

CCC avarie in parcare/ vinovatul a iesit din parcare cu auto B522ALD si a avariat masina pagubitei care era
parcata ,cu nr. IF 01 NPY.
AVIZARE DAUNE AUTO-CASCO PENTRU ELIBERARE AUTORIZATIE
REPARATIE
Va rugam sa completati cu majuscule

Avarii rezultate in urma evenimentului:

Aripa spate stanga, Bara spate,

1 Declar pe proprie raspundere ca in urma evenimentului nu a rezultat decesul

sau ranirea vreunei persoane ori producerea de pagube altor persoane.
2 Declar pe proprie raspundere ca avariile mai sus mentionate au rezultat doar
ca urmare a evenimentului ce face obiectul prezentei avizari de dauna.
3 Declar pe proprie raspundere ca in momentul producerii accidentului nu ma
aflam sub influenta bauturilor alcoolice.
4
de asigurari. ✔
Mentionez ca Mentiune
NU / asigurari
DA mai multiple
posed asigurare facultativa la alta societate

5 Declar pe propria raspundere ca NU mai pretind despagubiri pentru acest

eveniment de la o alta societate de asigurari.
6 Prin completarea acestui formular, sunt constient ca Allianz-Tiriac Asigurari
prelucreaza datele mele cu caracter personal (conform prevederilor legale in
vigoare (Regulamentul (UE) 2016/679), aceste date fiind indispensabile in
vederea acordarii despagubirii pe care o solicit. Informatii detaliate privind
drepturile persoanelor vizate sunt afisate la sediile Allianz-Tiriac si pe
www.allianztiriac.ro.
7 Allianz-Tiriac Asigurari SA este Operator date cu caracter personal nr. 779.
&XQRVFFăDPGUHSWXOGHLQIRUPDUHGHDFFHVODGDWHOHFXFDUDFWHUSHUVRQDOSH
care le furnizez, dreptul de interventie asupra acestora, dreptul de opozitie,
blocare, stergere, dreptul de a nu fi supus unei decizii automate individuale,
precum si dreptul de a ma adresa ANSPDCP si/sau justitiei.
8 &XQRVFFăvPLSRWH[HUFLWDGUHSWXULOHSUHYă]XWHODDOLQLDWXOSUHFHGHQW
GHSXQkQGOD6&$OOLDQ]‫܉‬LULDF$VLJXUăUL6$RFHUHUHvQIRUPăVFULVăGDWDWă
‫܈‬LVHPQDWăODRULFDUHGLQSXQFWHOHGHOXFUX$OOLDQ]7LULDFVDXODVHGLXOVRFLDOGLQ
str. Caderea Bastiliei, nr. 80-84, Bucuresti ) sau utilizând alte mijloace, inclusiv,
atunci când este oportun, în format electronic la adresa de email:
datepersonale@allianztiriac.ro.

Obtinerea din asigurare de foloase materiale necuvenite se pedepseste conform Codului Penal.

Data 11.11.2019 14:03:11

Asigurat/Pagubit/Imputernicit (dupa caz): Inspector daune/Reprezentant AZT :

Semnatura Semnatura asigurat Semnatura Semnatura constatator
data in fata mea
Allianz Tiriac Asigurari este inregistrata ca operator de date cu caracter personal nr. 779, si
prelucreaza datele dumneavoastra, in conformitate cu Regulamentul General privind protectia datelor
nr. 679/2016. Clientul isi da acordul in mod expres si neechivoc ca Asiguratorul sa-i prelucreze datele
cu caracter personal si datele privind starea de sanatate. Sunt de acord ca datele antementionate pot
fi transmise si prelucrate de catre Companii din Grupul Allianz sau de orice alt tert imputernicit expres
de catre operator. Consecinta refuzului de a va prelucra datele poate duce la imposibilitatea Allianz
Tiriac de a va despagubi. Compania noastra desfasoara activitatea de constatare daune prin mijloace
electronice.

Stocarea datelor legate de semnatura electronica (Certificat electronic calificat) sau caracteristicile
semnaturii biometrice captate pe ecranul tactil al dispozitivului (viteza, ritm, acceleratie, presiune), se
efectueaza intr-un mod securizat fara posibilitatea de a fi utilizata in alt scop decat cel al
instrumentarii dosarului de dauna. Cunosc ca am dreptul la informare, de acces la datele cu caracter
personal pe care le furnizez, dreptul de interventie asupra acestora, dreptul la stergerea datelor,
dreptul la restrictionarea prelucrarii sau de a ma opune prelucrarii datelor cu caracter personal in
anumite circumstante, dreptul de a-mi retrage consimtamantul, dreptul de a nu face obiectul unei
decizii bazate exclusiv pe prelucrarea automata a datelor mele (inclusiv crearea de profiluri), dreptul
de a depune o plangere la Allianz-Tiriac Asigurari si/sau la autoritatea competenta privind protectia
datelor, precum si dreptul de a ma adresa justitiei.

Pentru o informare corecta si completa a modului in care Allianz-Tiriac Asigurari prelucreaza datele
mele cu caracter personal in conformitate cu prevederile legale in vigoare in materie de protectia
datelor, pot accesa site-ul www.allianztiriac.ro si citi atat sectiunea Protectia datelor cat si
Notificare privind prelucrarea datelor.

Acest document electronic a fost semnat folosind certificatul electronic calificat avand amprenta
91D9F8A5E97A40DA663BE9D06819C99FACF41169.