SPITALUL CLINIC DE URGENŢĂ “BAGDASAR – ARSENI” BUCUREŞTI Anexa 3 la PO AM.128.01.00-SEL.

77
SECŢIA ......................................................................................................
B O N – C E R E R E T R A N S F U Z I E pentru data de ……………………………………
PACIENT (numele şi prenumele) …......................................................................................, VÂRSTA ……… ani,
Nr. FOCG …................., DIAGNOSTIC: …………………..……………….………………………………..…….., SALONUL ………….
PRODUS SOLICITAT CANTITATE DATA SOLICITĂRII ……………………….
………………………………………………….………….... …………………...……….. MEDIC (semnătura şi parafa)
………………………………………………….………..….. …………………..….……..
………………………………………………….………..….. …………………………….. ……………………………………………………..

UNITATEA DE TRANSFUZIE SANGUINĂ – LIVRARE COMANDĂ la data de ................................., de către

(numele şi prenumele)..............................................................................., semnătura ............................... .
GRUP – Rh PACIENT …………………………………… GRUP – Rh PRODUS ELIBERAT ……………………..……………
Compatibilitate efectuată de (numele, prenumele şi semnătura)..................................................................,
LIVRARE PRODUSE SÂNGE (se DATE TRANSFUZIE (se completează de către personalul care
completează de către personalul U.T.S.) efectuează transfuzia)

TRANSFUZIEI

SEMNĂTURA
CANTITATE

CANTITATE
REACŢII
REGISTRU

DURATA
PRODUS

TRANSFUZIE
NR.
ORA

ORA
POSTTRANSFUZIONALE
NR.

EXECUTATĂ DE …
IDENTIFICARE (cefalee, urticarie, edem,
(numele şi prenumele)
febră, frison, şoc)

SPITALUL CLINIC DE URGENŢĂ “BAGDASAR – ARSENI” BUCUREŞTI

SECŢIA ......................................................................................................
B O N – C E R E R E T R A N S F U Z I E pentru data de ……………………………………
PACIENT (numele şi prenumele) …......................................................................................, VÂRSTA ……… ani,
Nr. FOCG …................., DIAGNOSTIC: …………………..……………….………………………………..…….., SALONUL ………….
PRODUS SOLICITAT CANTITATE DATA SOLICITĂRII ……………………….
………………………………………………….………….... …………………...……….. MEDIC (semnătura şi parafa)
………………………………………………….………..….. …………………..….……..
………………………………………………….………..….. …………………………….. ……………………………………………………..

UNITATEA DE TRANSFUZIE SANGUINĂ – LIVRARE COMANDĂ la data de ................................., de către

(numele şi prenumele)..............................................................................., semnătura ................................
GRUP – Rh PACIENT …………………………………… GRUP – Rh PRODUS ELIBERAT ……………………..……………
Compatibilitate efectuată de (numele, prenumele şi semnătura)..................................................................,
LIVRARE PRODUSE SÂNGE (se DATE TRANSFUZIE (se completează de către personalul care
completează de către personalul U.T.S.) efectuează transfuzia)
TRANSFUZIEI

SEMNĂTURA
CANTITATE

CANTITATE

REACŢII
REGISTRU

DURATA
PRODUS

TRANSFUZIE
NR.
ORA

ORA

POSTTRANSFUZIONALE
NR.

EXECUTATĂ DE …
IDENTIFICARE (cefalee, urticarie, edem,
(numele şi prenumele)
febră, frison, şoc)