ASIGURAREA OBLIGATORIE DE RĂSPUNDERE CIVILĂ AUTO

RCA

Declarație Daune RCA

Nr. Programare: 'claimNumber'

PERSOANA DIN AVIZARE

DIN AVIZARE

Subsemnatul(a) Marian chiroaba născut(ă) la data de 1975-02-05

1 PERSOANA

domiciliat(ă) în BUCURESTI Strada Alexandru Obregia Nr.7a, Bl.i2c, sc.2 ap. 70 județ/ sector BUCURESTI
CNP 1750205433012 permis de conducere categoria B nr. b01549648 valabil până la data de
24.01.2023 cu vechime din 24.01.2013 tel. 0770454759 email marian.chiroaba@aicsn.ro
În calitate de reprezentant al: societății altei persoane

DECLARAȚIA EVENIMENTULUI
Declar pe propria răspundere următoarele aspecte privind evenimentul:
X accident avarii în parcare grindină furtună furt total furt parțial pierdere/ furt cheie
vandalism
Adresa evenimentului Țara: Romania, Județ: BUCURESTI, Localitate: BUCURESTI, Str.: Semafor Calea Vacaresti intrarea
din data de 13.02.2022 pe auto marca FORD model focus cu numărul B35ASN
condus în momentul producerii evenimentului de Dl (D-na): Marian chiroaba
în calitate de: X proprietar împuternicit
Proprietar al auto păgubit este X subsemnatul societatea/ persoana susnumită
Dosarul va fi deschis la polița RCA nr. XZ010618070 , cu valabilitate: -
EVENIMENTULUI

Răspunzător pentru producerea daunei este Dl./D-na florin-cristian miorcaneanu

2 DECLARAȚIA

Vătămări corporale DA X NU Persoane vătămate (nume, prenume, domiciliu, telefon, numerele auto):

Pagube produse la auto menționat mai sus:

Aripa dreapta fata, far dreapta fata,elemente interior aripa dreapta, bara fata
3 PAGUBE
AUTO

Cauze, împrejurări, vinovăție (descrieți cum s-a produs accidentul)

Am pornit de la semafor pe culoarea verde catre intrare mall sun plazza eu fiind incadrat pe banda nr.4 si de pe banda 3
autovehiculul cu nr. de imnatriculare B113KJN a facut stanga fara sa se asigure si m-a acrosat pe bara din dreapta fata.
4 CAUZE

Prin semnarea acestei declarații am luat la cunoștință și înțeleg conținutul "Informării privind prelucrarea datelor cu
caracter personal" (nr. F226/ed3/09.2019) și mă oblig să o transmit tuturor persoanelor ale căror date cu caracter personal
le furnizez în procesul de instrumentare a dosarului de daune în vederea informării corecte a acestora.

Obținerea din asigurare de foloase materiale necuvenite se pedepsește conform Codului Penal.
Data Nume, Prenume Marian chiroaba
14.02.2022 Telefon 0770454759

'sig,fd=Semnatura asigurat'

call center daune: 021 9146 mai multe detalii pe: asirom.ro pagina 1/1